ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE – PARTE 9

Eco de estresse nas valvopatias e na reserva contrátil

A ecocardiografia de estresse é muito útil para a estratificação de pacientes portadores de valvopatia. Em pacientes com estenose aórtica de baixo fluxo baixo gradiente é utilizada, em geral, o eco estresse com Dobutamina em baixa dose (até 20 mg/kg/min). Em pacientes com valvopatia mitral prefere-se o eco estresse físico.

Eco de estresse na estenose aórtica:

Na estenose aórtica de baixo fluxo baixo gradiente, a infusão de baixa dose de dobutamina permite determinar se a estenose é verdadeira ou pseudo-estenose e, também, avaliar a reserva contrátil do miocárdio.

Denomina-se estenose aórtica de baixo fluxo baixo gradiente aquela estenose importante (área valvar <1 cm² ou <0,6 cm²/m²) com gradiente médio <40 mmHg e FE <50%. O baixo fluxo ocorre quando o débito sistólico é <35 mL/m² (1).

O protocolo de estudo pode ser visto na Figura 1.

Figura 1. Procotolo de Dobutamina em baixa dose para estenose aórtica

No exemplo abaixo (Figura 2), um caso de estenose aórtica da baixo fluxo baixo gradiente:

Figura 2. Exame com Dobutamina em baixa dose em paciente com estenose aórtica de baixo fluxo baixo gradiente.

O gradiente médio aumentou de 20 para 44 mmHg após a Dobutamina, a área permaneceu constante (de 0,65 cm² para 0,64 cm²) e a FE aumento de 20% para 31%.

Pode haver 4 tipos de resposta (Tabela 1).

Tabela 1. Resposta ao eco de estresse com Dobutamina em baixa dose.

Eco de estresse na valvopatia mitral:

Na valvopatia mitral, estenose ou insuficiência, o eco de estresse físico pode ser utilizado quando há desproporção entre o grau da valvopatia e a sintomatologia.

A sintomatologia desproporcional ao grau de valvopatia pode ser devida ao aumento do grau da valvopatia durante o esforço (aumento do gradiente médio na estenose ou aumento do grau de regurgitação na insuficiência mitral) ou, ainda, por aumento da pressão capilar pulmonar durante o esforço ou aparecimento de hipertensão pulmonar.

A Tabela 2 mostra as indicações e contraindicações do eco de estresse físico na estenose mitral.

Tabela 2. Eco de estresse físico na estenose mitral.

Na insuficiência mitral crônica o eco de estresse físico cumpre importante papel em pacientes em que há discrepância entre a severidade dos sintomas e o grau de refluxo (pacientes assintomáticos com insuficiência importante ou pacientes sintomáticos com insuficiência moderada). Entre os pacientes assintomáticos ou pouco sintomáticos com insuficiência mitral importante, 20-30% tem diminuição da capacidade funcional com alto risco de eventos adversos, principalmente se houver recuperação lenta da FC (2). A Tabela 3 mostra os dados referentes à insuficiência mitral.

Tabela 3. Eco de estresse físico na insuficiência mitral.

Alterações da deformação miocárdica em repouso (strain longitudinal do VE <18,5%) indicam disfunção sistólica subclínica. Uma diminuição do strain longitudinal >1,9% prognostica diminuição da FE (<50%) no pós-operatório e uma diminuição de >2% associa-se com alto risco de ICC, edema agudo de pulmão ou morte cardiovascular (3).

Dicas e considerações finais

Algumas considerações são necessárias para melhor desempenho do eco de estresse, seja farmacológico ou físico.

Parede inferior basal do VE:

Denominada “parede maldita” por Picano na década de 90, caracteriza-se por apresentar mobilidade duvidosa quando há aumento da FC, provavelmente devido ao arrastamento provocado pelo anel mitral posterior. Sua análise costuma ser duvidosa, pelo que sempre deve ser avaliada a alteração de mais um segmento, como inferior medial ou ínfero-septal basal.

A Figura 3 mostra um exemplo dessa parede avaliada com Dobutamina.

Figura 3. Análise da parede inferior do VE com Dobutamina.

Estratificação de risco em pacientes que serão submetidos a cirurgia vascular:

Estes pacientes apresentam alto risco para eventos cardíacos, pois em geral são portadores de aterosclerose, havendo uma prevalência de 37% de doença arterial coronária associada.

Eco de estresse negativo apresenta baixo risco (<1% de eventos)

Eco de estresse positivo com carga alta (>70% da FC máxima) apresenta risco intermediário (16%).

Eco de estresse positivo com carga baixa (<70% da FC máxima) apresenta alto risco (66%).

Avaliação de viabilidade miocárdica:

  • Paredes hipocinéticas são, à priori, viáveis.
  • Paredes discinéticas são, à priori, não viáveis.
  • Paredes acinéticas com afilamento (espessura <6 mm) não são viáveis.
  • Paredes acinéticas com aumento da eco refringência (fibrose) não são viáveis.
  • Paredes acinéticas com espessura normal e sem hiper refringência sempre devem ser estudadas, pois metade pode ser viável. Sua resposta inotrópica à Dobutamina expressa a quantidade de miocárdio viável. Casos mais graves podem não desencadear melhora da contratilidade, embora ainda exista atividade metabólica captada pelo Tálio.
  • Sempre que houver viabilidade procurar a resposta bifásica (melhora da contratilidade seguida de piora da contratilidade), pois ela representa maior valor preditivo de recuperação pós-revascularização. Portanto, quando se detecta miocárdio viável, sempre deve se continuar administrando Dobutamina até completar o protocolo.

O betabloqueadores:

Quando não é possível suspender a medicação betabloqueadora, pode se utilizar um fator para corrigir o cálculo da FC máxima e submáxima a ser atingida:

% de redução da FC = dose equivalente de propranolol (mg) + 95,98 / 9,74

Cada mg de Atenolol corresponde a 1 mg de Propranolol. Para os demais betabloqueadores deve se estabelecer a relação.

Nem todos os autores concordam com este cálculo para reduzir a FC, mas pode ser útil em pacientes que não apresentam progressão da FC com a adição de Atropina.

Outra forma de potencializar o efeitos dos fármacos utilizados para realização do eco estresse é o hand-grip (aumento maior da pressão arterial) ou apertar e afrouxar uma bola de borracha em rápida sucessão (aumento maior da FC).

Bibliografia.

  1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al: 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148:e1–e132.
  2. Naji P, Griffin BP, Asfahan F, et al: Predictors of long-term outcomes in patients with significant myxomatous mitral regurgitation undergoing exercise echocardiography. Circulation 2014; 129: 1310–13019.
  3. Magne J, Mahjoub H, Dulgheru R, et al: Left ventricular contractile reserve in asymptomatic primary mitral regurgitation. Eur Heart J 2014; 35: 1608–1616.

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