ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE – PARTE 8

Eco de estresse com contraste

A adição de meios de contraste para a realização de eco de estresse melhora sensivelmente a sensibilidade do método, e está indicado quando:

Pelo menos dois segmentos miocárdicos não são visualizados ou o são inadequadamente (diretrizes da AHA).
Má visualização de quatro segmentos miocárdicos ao corte apical (segundo as diretrizes latino-americanas)
Aproximadamente 10%-20% dos casos a análise da borda endocárdica é sub-ótima
O propósito é de visualizar o agente de contraste dentro da cavidade do VE e não no miocárdio, definindo melhor o espessamento e motilidade parietal.
Converte um exame não diagnóstico em diagnóstico em 75% dos casos e melhora a acurácia para lesões univasculares.

A Tabela 1, retirada das Diretrizes das indicações da ecocardiografia da SBC de 2010 mostra as indicações do eco de contraste.

Os meios de contraste aprovados atualmente pelo FDA Americano são três, também disponíveis no Brasil: Definity®, Optison® e Sonovue® (nos Estados Unidos Lumason®).

Para utilização de contraste para reforçar a visualização da borda endocárdica, o índice mecânico deve ser baixo (<0,3 para uso com harmônica), o ganho <70% reforçado no campo proximal e a frequência de repetição de quadros de 20-30 Hz. O contraste pode ser infundido em bolus durante as etapas do estresse ou em diluição com soro para visualização contínua. Os bolus devem ser seguidos de injeção de soro fisiológico até 20 segundos após, para eliminar microbolhas residuais.

A Figura 1 mostra a opacificação da cavidade do VE com utilização de microbolhas.

^{Figura 1. Contraste de microbolhas para realçar a borda endocárdica.}

A infusão de contraste de microbolhas, seja em bolus ou de forma contínua, deve ser suficiente para opacificar toda a cavidade ventricular sem provocar o fenômeno de “swirling” (excesso de sinal) na região apical com atenuação dos segmentos basais devido à sombra acústica, como mostrado na Figura 2.

^{Figura 2. Efeito de reforço do sinal ecocardiográfico (swirling) por excesso de contraste, ocasionando sombra acústica.}

Eco de perfusão miocárdica

Contraste ecocardiográfico pode ser utilizado em conjunto com vasodilatadores para avaliar a perfusão miocárdica. Entre os vasodilatadores temos o Dipiridamol e a Adenosina, este último preferido devido a sua ação rápida e fugaz.

A metodologia para perfusão requer muito baixo índice mecânico (<0,2 para análise da sequência de imagens) intercalado por pulsos de maior intensidade (índice mecânico de 0,8 a 1,0 na forma de “flash”) destinados a destruir as microbolhas que estão nas paredes do VE permitindo sua recontagem. A frequência de repetição de quadros é menor, entre 20 e 25 Hz e o foco localiza-se no plano mitral. Para melhor análise e conservação das microbolhas usa-se gatilhado ao ECG de forma a detectar um ou dois quadros de imagem em cada batimento cardíaco.

Da mesma forma da contagem TIMI realizada na hemodinâmica, observa-se a intensidade e velocidade em que se produz o preenchimento das paredes do miocárdio (Figura 3).

A Figura 4 mostra um exemplo do uso do “flash”.