A ECOCARDIOGRAFIA EM CASOS ESPECIAIS – PARTE 5

FLUXO DE CORONÁRIAS E RESERVA DE FLUXO CORONARIANO

Em casos em que há circulação colateral e nas hipertrofias ventriculares por mutação sarcomérica os vasos perfurantes provenientes das artérias descendentes anterior e posterior, assim como colaterais que transitam da região subepicárdica para a região subendocárdica podem ser visualizadas com o Doppler em cores e registradas com o Doppler pulsátil (1).

Ramos perfurantes septais

Estes vasos podem ser identificados na porção média do ramo descendente anterior da coronária esquerda, com o fluxo originado da artéria epicárdica e dirigindo-se em direção ao endocárdio (Figura 20).

Figura 20. Fluxo do ramo descendente anterior com perfurantes septais.

Nos ramos perfurantes septais o fluxo se dirige do endocárdio para o epicárdio e, em geral, o fluxo sistólico é retrógrado (Figura 21).

Figura 21. Fluxo de artérias perfurantes septais do ramo descendente anterior. O fluxo é retrógrado com componente sistólico anterógrado.

É possível detectar o fluxo das artérias perfurantes do ramo descendente posterior da coronária direita (Figura 22).

Figura 22. Fluxo das perfurantes septais da descendente posterior da coronária direita.

Artérias colaterais

Em pacientes com cardiomiopatias hipertrófica de origem genética, são observados com muita frequência vasos dilatados dirigindo-se da região subepicárdica para a região subendocárdica, destinados a suprir de sangue as regiões hipertróficas (2). As velocidades do fluxo costumam estar aumentadas e os vasos são localizados nas regiões de maior hipertrofia (Figura 23).

Figura 23. Fluxo de colaterais dilatadas com hiperfluxo obtido em paciente com cardiomiopatia hipertrófica médio-ventricular importante. Observar o fluxo diastólico retrógrado com velocidade aumentada.

Avaliação de revascularização miocárdica

O fluxo das anastomoses pode ser avaliado em pacientes revascularizados (3). A utilização do fluxo de coronárias em by-pass mamário-coronário foi uma das primeiras aplicações da ecocardiografia de coronárias, utilizado para verificar a patência das anastomoses. O fluxo da artéria torácica interna (mamária interna) normal é trifásico, característico das artérias sistêmicas (Figura 24).

Figura 24. Fluxo de artéria torácica interna esquerda apresentando fluxo sistêmico, trifásico.

Quando conectado ao sistema coronário por meio de um by-pass, adquire as características de fluxo coronariano, bifásico, com predomínio diastólico (Figura 25).

Figura 25. By-pass mamário-coronário normofuncionante.

Em alguns casos é possível detectar a anastomose entre as pontes de safena e as coronárias. O fluxo dentro da veia é sistólico, mas enche o vaso coronário durante a diástole (Figura 26).

Figura 26. By-pass de safena para artéria diagonal esquerda. O enxerto enche-se durante a sístole e se esvazia para a artéria coronária durante a diástole.

Avaliação da microcirculação coronariana

Em pacientes que apresentam sinais de isquemia miocárdica com cineangiografia normal ou com lesões que não justificam a sintomatologia, a RFC pode ser útil na avaliação da microcirculação coronária.

As principais condições que alteram a microcirculação coronariana são o diabetes, as dislipidemias, a hipertrofia ventricular (primária ou secundária a HAS), o tabagismo e as doenças infiltrativas do miocárdio.

Nos pacientes com hipertrofia miocárdica o re­modelamento concêntrico produz o aumento da es­pessura da camada média das arteríolas intramu­rais e a diminuição do número de vasos capilares por unidade de músculo, pelo aumento da massa miocárdica, sem incremento do número de vasos (4). Como a resistência oferecida pelos vasos capilares é menor do que a oferecida pelas arte­ríolas intramiocárdicas, este último fator, associa­do às alterações teciduais do miocárdio (aumento da massa dos miócitos e presença de fibrose in­tersticial), parece ser o maior responsável pela di­minuição da reserva do fluxo coronariano, devendo contribuir também as alterações endoteliais.

Alterações devidas a causas morfológicas, associadas ou não às alterações endoteliais, são bem menos co­nhecidas e frequentemente subestimadas, podendo provocar precordialgia e até isquemia miocárdica com artérias coronárias epicárdicas normais.

Em estudo realizado com 32 pacientes com insuficiência renal crônica, hipertensão arterial e hipertrofia miocárdica significativa sem lesão coronária significativa na angiocoronariografia, observamos significativa diminuição da RFC quando comparados com indivíduos normais (Figura 27).

Figura 27. Resultados da comparação da RFC entre indivíduos normais e pacientes com hipertrofia ventricular esquerda significativa, sem obstrução de coronárias.

Considerações finais

A obtenção do fluxo das artérias coronárias requer treinamento específico e regulagem adequada do equipamento de ecocardiografia, mas é perfeitamente factível.

  • Para o ramo descendente anterior da coronária esquerda a exequibilidade é de 70% a 100% (5).
  • Para o ramo descendente posterior da coronária direita a exequibilidade é de 54% a 83% (6).
  • Para o ramo circunflexo da coronária esquerda e exequibilidade é de 38% a 57% (7).

Bibliografia

  1. Sousa CG, Castillo JM, Mazzarollo C, et al. Análise comparativa do padrão de fluxo de artérias coronárias nas hipertrofias miocárdicas secundárias e por mutação sarcomérica. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc 2021; 34(1):eabc131.
  2. Castillo JM, Herzkowicz N, Hotsumi RS, et al.  Avaliação da microcirculação coronariana em pacientes com hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo. Rev Bras Ecocardiogr 2007; 20(1):34.
  3. Castillo JM. Fluxo de reserva coronariano em enxertos: mamária e safena. In Camarozano AC, Weitzel LH. Ecocardiografia de Estresse e Contraste, 2da Edição, Cap 9-3, Revinter, 2013.
  4. Motz W, Schwartzkopff B, Vogt M. Hypertensive he­art disease: cardio reparation by reversal of interstitial collagen in patients. Eur Heart J. 1995; 16 (Suppl C): 69.
  5. Rigo F, Murer B, Ossena G, et al. Transthoracic echocardiographic imaging of coronary arteries: tips, traps, and pitfalls. Cardiovasc. Ultrasound 2008. 6:7.
  6. Lethen H, Tries HP, Kerstin S, et al. Validation of noninvasive assessment of coronary flow velocity reserve in the right coronary artery. European Heart Journal 2003, 24:1567.
  7. Auriti A, Pristipino C, Cianfrocca C, et al. Distal left circumflex coronary artery flow reserve recorded by transthoracic Doppler echocardiography: a comparison with Doppler-wire. Cardiovasc. Ultrasound 2007, 5:22.
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