A ECOCARDIOGRAFIA EM CASOS ESPECIAIS – PARTE 5

Tópicos

FLUXO DE CORONÁRIAS E RESERVA DE FLUXO CORONARIANO

Em casos em que há circulação colateral e nas hipertrofias ventriculares por mutação sarcomérica os vasos perfurantes provenientes das artérias descendentes anterior e posterior, assim como colaterais que transitam da região subepicárdica para a região subendocárdica podem ser visualizadas com o Doppler em cores e registradas com o Doppler pulsátil (1).

Ramos perfurantes septais

Estes vasos podem ser identificados na porção média do ramo descendente anterior da coronária esquerda, com o fluxo originado da artéria epicárdica e dirigindo-se em direção ao endocárdio (Figura 20).

^{Figura 20. Fluxo do ramo descendente anterior com perfurantes septais.}

Nos ramos perfurantes septais o fluxo se dirige do endocárdio para o epicárdio e, em geral, o fluxo sistólico é retrógrado (Figura 21).

^{Figura 21. Fluxo de artérias perfurantes septais do ramo descendente anterior. O fluxo é retrógrado com componente sistólico anterógrado.}

É possível detectar o fluxo das artérias perfurantes do ramo descendente posterior da coronária direita (Figura 22).

^{Figura 22. Fluxo das perfurantes septais da descendente posterior da coronária direita.}

Artérias colaterais

Em pacientes com cardiomiopatias hipertrófica de origem genética, são observados com muita frequência vasos dilatados dirigindo-se da região subepicárdica para a região subendocárdica, destinados a suprir de sangue as regiões hipertróficas (2). As velocidades do fluxo costumam estar aumentadas e os vasos são localizados nas regiões de maior hipertrofia (Figura 23).

^{Figura 23. Fluxo de colaterais dilatadas com hiperfluxo obtido em paciente com cardiomiopatia hipertrófica médio-ventricular importante. Observar o fluxo diastólico retrógrado com velocidade aumentada.}

Avaliação de revascularização miocárdica

O fluxo das anastomoses pode ser avaliado em pacientes revascularizados (3). A utilização do fluxo de coronárias em by-pass mamário-coronário foi uma das primeiras aplicações da ecocardiografia de coronárias, utilizado para verificar a patência das anastomoses. O fluxo da artéria torácica interna (mamária interna) normal é trifásico, característico das artérias sistêmicas (Figura 24).

^{Figura 24. Fluxo de artéria torácica interna esquerda apresentando fluxo sistêmico, trifásico.}

Quando conectado ao sistema coronário por meio de um by-pass, adquire as características de fluxo coronariano, bifásico, com predomínio diastólico (Figura 25).

^{Figura 25. By-pass mamário-coronário normofuncionante.}

Em alguns casos é possível detectar a anastomose entre as pontes de safena e as coronárias. O fluxo dentro da veia é sistólico, mas enche o vaso coronário durante a diástole (Figura 26).

^{Figura 26. By-pass de safena para artéria diagonal esquerda. O enxerto enche-se durante a sístole e se esvazia para a artéria coronária durante a diástole.}

Avaliação da microcirculação coronariana

Em pacientes que apresentam sinais de isquemia miocárdica com cineangiografia normal ou com lesões que não justificam a sintomatologia, a RFC pode ser útil na avaliação da microcirculação coronária.

As principais condições que alteram a microcirculação coronariana são o diabetes, as dislipidemias, a hipertrofia ventricular (primária ou secundária a HAS), o tabagismo e as doenças infiltrativas do miocárdio.

Nos pacientes com hipertrofia miocárdica o remodelamento concêntrico produz o aumento da espessura da camada média das arteríolas intramurais e a diminuição do número de vasos capilares por unidade de músculo, pelo aumento da massa miocárdica, sem incremento do número de vasos (4). Como a resistência oferecida pelos vasos capilares é menor do que a oferecida pelas arteríolas intramiocárdicas, este último fator, associado às alterações teciduais do miocárdio (aumento da massa dos miócitos e presença de fibrose intersticial), parece ser o maior responsável pela diminuição da reserva do fluxo coronariano, devendo contribuir também as alterações endoteliais.

Alterações devidas a causas morfológicas, associadas ou não às alterações endoteliais, são bem menos conhecidas e frequentemente subestimadas, podendo provocar precordialgia e até isquemia miocárdica com artérias coronárias epicárdicas normais.

Em estudo realizado com 32 pacientes com insuficiência renal crônica, hipertensão arterial e hipertrofia miocárdica significativa sem lesão coronária significativa na angiocoronariografia, observamos significativa diminuição da RFC quando comparados com indivíduos normais (Figura 27).

^{Figura 27. Resultados da comparação da RFC entre indivíduos normais e pacientes com hipertrofia ventricular esquerda significativa, sem obstrução de coronárias.}

Considerações finais

A obtenção do fluxo das artérias coronárias requer treinamento específico e regulagem adequada do equipamento de ecocardiografia, mas é perfeitamente factível.

Para o ramo descendente anterior da coronária esquerda a exequibilidade é de 70% a 100% (5).
Para o ramo descendente posterior da coronária direita a exequibilidade é de 54% a 83% (6).
Para o ramo circunflexo da coronária esquerda e exequibilidade é de 38% a 57% (7).

Bibliografia

Sousa CG, Castillo JM, Mazzarollo C, et al. Análise comparativa do padrão de fluxo de artérias coronárias nas hipertrofias miocárdicas secundárias e por mutação sarcomérica. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc 2021; 34(1):eabc131.
Castillo JM, Herzkowicz N, Hotsumi RS, et al. Avaliação da microcirculação coronariana em pacientes com hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo. Rev Bras Ecocardiogr 2007; 20(1):34.
Castillo JM. Fluxo de reserva coronariano em enxertos: mamária e safena. In Camarozano AC, Weitzel LH. Ecocardiografia de Estresse e Contraste, 2da Edição, Cap 9-3, Revinter, 2013.
Motz W, Schwartzkopff B, Vogt M. Hypertensive heart disease: cardio reparation by reversal of interstitial collagen in patients. Eur Heart J. 1995; 16 (Suppl C): 69.
Rigo F, Murer B, Ossena G, et al. Transthoracic echocardiographic imaging of coronary arteries: tips, traps, and pitfalls. Cardiovasc. Ultrasound 2008. 6:7.
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