Avaliação Ecocardiográfica da Insuficiência Cardíaca: a hora e a vez dos recursos avançados

Tradicionalmente a insuficiência cardíaca (IC) é classificada, através dos métodos de imagem, de acordo com a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE). Quando entramos no mundo da ecocardiografia, esta medida habitualmente é realizada pelo método de Simpson.

É verdade, porém, que em algumas situações este tipo de avaliação pode sofrer interferência de variáveis, o que pode “mascarar” quadros de IC, sobretudo em fases ainda muito iniciais.

Quer um exemplo: um VE hipertrofiado com cavidade pequena terá sua FE normal ou supernormal, mesmo se já houver algum grau leve de disfunção sistólica (vide casos de amiloidose cardíaca e miocardiopatia hipertrófica!!!).

A avaliação da diástole e das pressões de enchimento do VE também é um passo fundamental na caracterização dos pacientes com IC.

Acontece que a tecnologia tem trazido cada vez mais novos recursos para a ecocardiografia e temos que ter o entendimento de que realizar apenas a medida da fração de ejeção de maneira convencional não é mais o suficiente para uma avaliação adequada desses pacientes.

Além da, cada vez mais estabelecida, avaliação pelo strain através da técnica de speckle tracking, novos parâmetros, como o trabalho miocárdico (myocardial work), têm aumentado a sensibilidade do ecocardiograma em identificar em fases cada vez mais precoces a disfunção ventricular. Isso resulta em estabelecimento de tratamento em fases iniciais o que, certamente, se traduzirá em grandes benefícios na vida do paciente, com aumento de sobrevida e diminuição de morbimortalidade.

Uma recente publicação da ESC aborda justamente a utilização de recursos avançados na caracterização do “perfil da IC” através da ecocardiografia.

European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2023) 24, 1329–1342
https://doi.org/10.1093/ehjci/jead196

A importância da utilização de recursos avançados na avaliação dos pacientes com IC se dá em razão de algumas limitações quando consideramos apenas a classificação baseada pela FE do VE:

(1) A FE do VE tem relativa baixa sensibilidade na identificação de disfunção sistólica leve quando comparada com, por exemplo, o a avaliação feita através do strain – isso ocorre porque as miofibrilas responsáveis pelo encurtamento longitudinal se localizam predominantemente na região subendocárdica;

(2) Em paciente com IC com FE preservada comumente se observa um padrão de hipertrofia concêntrica, diminuindo o tamanho da cavidade ventricular esquerda, que pode, inclusive, praticamente se fechar quase completamente durante a sístole, fazendo com que a FE pelo método de Simpson seja normal (ou até supernormal) mesmo na presença de stroke volume e/ou contratilidade reduzidos;

(3) Já é estabelecido na literatura que a mortalidade em 5 anos de pacientes com IC e FE ≥ 50% é semelhante à de pacientes com FE ≤ 40% e FE entre 41-49% (ou seja, é um fraco indicador prognóstico). Ainda, é possível identificar um padrão em curva “U” quando se estabelece uma relação entre a FE do VE e risco cardiovascular;

European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2023) 24, 1329–1342
https://doi.org/10.1093/ehjci/jead196

(4) A medida da FE apenas indica um parâmetro de função, sem conseguir ajudar na diferenciação das possíveis etiologias da IC. Neste caso, o strain pode contribuir à medida em que algumas doenças podem apresentar padrões quase (!!!) que específicos ao Bull´s eye (por exemplo: amiloidose, doença de Fabry, miocardiopatia isquêmica …);

Heart 2012;98:1442e1448. doi:10.1136/heartjnl-2012-302353

Outro parâmetro quem vem ganhando cada vez mais espaço é a avaliação do trabalho miocárdico, que combina o strain do VE com a variável “pós carga” pela medida da pressão arterial (isso nos permite uma avaliação adicional não só em repouso, mas também durante o esforço!!!).

Além disso, o trabalho miocárdico utiliza valores de strain de toda a sístole, desde o início da contração até o início do enchimento do VE.

Este recurso fornece o parâmetro “eficiência” através da diferenciação do trabalho construtivo (constructive work – CW), que é aquele que contribui para a função global do VE como “bomba”, do trabalho desconstrutivo (wasted work – WW), que é quando algum segmento se alonga (ao invés de encurtar-se) durante a sístole (aqui também entra a contração pós sistólica), fazendo com que outros segmentos tenham que agir de forma compensatória, havendo, portanto, um desperdício de energia.

European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2023) 24, 1329–1342
https://doi.org/10.1093/ehjci/jead196

O índice global de trabalho miocárdico, que reflete a eficiência do VE, considerado normal é de 96%!!!

Além da avaliação global, este recurso também permite uma avaliação segmentar, identificando os segmentos que estão com eficiência reduzida, mas também aqueles que apresentam uma eficiência aumentada de forma patológica (a famosa fase compensatória*).

*Aqui talvez seja o grande diferencial deste recurso: permitir identificar de forma muito, mas muito precoce os segmentos que estão sobrecarregados, indicando a atuação de mecanismos compensatórios (ou seja, a doença está em progressão). Isso traz informação em relação a efetividade de tratamento.

Imagem gentilmente cedida por Dr. João Giffoni

Avaliação de um paciente hipertenso, sem alterações no ecocardiograma bidimensional e com strain global longitudinal do VE de 24%. A análise do trabalho miocárdico mostra um índice de eficiência com valor de 96% (normal), porém percebam que essa normalidade ocorre às custas do aumento (patológico) do trabalho de alguns segmentos. Esse resultado mostra a necessidade de ajuste no tratamento, pois, caso este estímulo persista, certamente irá causar danos mais significativos numa fase futura. Resumindo: um paciente que, à priori, teria seu exame considerado normal pela avaliação convencional, tem documentado um dano cardíaco numa fase extremamente precoce, nos dando a chance de melhorar o tratamento e evitar desfechos negativos posteriormente. Isso é fantástico!

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