A função ventricular direita é o principal determinante para a presença de sintomas e de desfechos desfavoráveis nos pacientes com hipertensão pulmonar severa.
Sabemos que, no contexto da hipertensão pulmonar (HP), o ventrículo direito (VD) inicialmente se adapta ao aumento da pós carga, através do aumento da contratilidade, com o objetivo de preservar o acoplamento ventriculoarterial e manter um fluxo sistólico suficiente para suprir a demanda “periférica”.
Contudo, à medida que há persistência/progressão da doença, esse mecanismo adaptativo chega a um limite, a partir do qual se observa um aumento das pressões de enchimento, dilatação cavitária e perda de função contrátil.
Fica claro, portanto, que avaliação da função ventricular direita é passo importante na avaliação dos pacientes com hipertensão pulmonar. Para tal, através da ecocardiografia, diversos parâmetros podem ser analisados de forma direta e objetiva.
As medidas do TAPSE, onda S do anel tricúspide, FAC e strain do VD são parâmetros de avaliação da função sistólica do VD já amplamente conhecidos. Contudo, esses parâmetros, muitas vezes, estarão alterados apenas em estágios mais avançados da doença (após o período de adaptação), em que o prognóstico dos pacientes piora de forma considerável.
Por essa razão, frequentemente, esses pacientes necessitam de uma avaliação invasiva (cateterismo de câmaras direitas) para um melhor entendimento da doença e para obter dados hemodinâmicos confiáveis de forma precoce, ou seja, antes que a disfunção ventricular direita já esteja estabelecida.
Até aqui, tudo bem! Nenhuma novidade. Existe uma medida ecocardiográfica, porém, que consegue avaliar o parâmetro mais importante de função e, principalmente, de adaptação do VD (acomplamento ventriculoarterial*) às condições de sobrecarga pressórica em todos os tipos de hipertensão pulmonar (pré capilar, pós capilar ou combinada). Você a conhece?? É a relação TAPSE/PSAP !!!
* Expressa a relação entre a contratilidade do VD e sua pós carga.
A relação TAPSE/PSAP (gradiente de pico da regurgitação tricúspide + pressão do átrio direito – AD) se mostrou como uma forma segura de avaliação do acoplamento ventriculoarterial e consiste em estabelecer a relação entre a elastância ventricular de final de sístole (Ees) e a elastância arterial (ea), cuja relação entre 1,5 e 2 corresponde ao melhor débito ventricular direito com mínimo custo energético.
Um desacoplamento VD-AP (artéria pulmonar) progressivo está associado com manutenção das dimensões do VD e diminuição da relação Ees/Ea a valores em torno de 0,8 indicando que esta relação monitora a transição entre a função compensada e descompensada do VD na HP.
Este método correlaciona o TAPSE como substituto da contratilidade do VD com a pressão sistólica pulmonar (PSAP), estimada pela velocidade do refluxo tricúspide (Vrt), como substituto da pós-carga. Valores inferiores a 0,36 mm.cm/s correlacionam-se com maior desacoplamento VD-AP indicando desadaptação do VD em pacientes com HP pós-capilar. Em pacientes com HP pré-capilar, devida a doença pulmonar idiopática e tromboembólica, a relação TAPSE/PSAP inferior a 0,31 mm.cm/s correlaciona-se com desacoplamento VD-AP < 0,8, estimado pelo estudo hemodinâmico, com sensibilidade de 87,5% e especificidade de 75,9%.
Uma relação < 0.31 mm/mmHg tem impacto prognóstico, com diminuição de sobrevida e incidência aumentada de desfechos desfavoráveis como redução da capacidade de se exercitar (avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos), piora da classe funcional e descompensação clínica com necessidade de internação hospital.
Algumas publicações de grandes períodos citam este parâmetro como parte da avaliação dos pacientes com hipertensão pulmonar.
E aí, vocês usam esse parâmetro no dia-a-dia? Confesso que nunca usei (por desconhecimento), mas fazendo uma reflexão rápida, teria sido muito útil em alguns exames recentes que realizei!
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.
Parabéns pela escolha do tema , com presença crescente nos trabalhos atuais e pela clareza , objetivos dade e sinceridade dos comentários pessoais.
Cristiano Machado / SP .
Muito obrigado, Cristiano. Forte abraço