Trabalho Miocárdico e Strain na Doença Arterial Coronariana: quem é superior?

Na postagem anterior falamos aqui sobre o uso do trabalho miocárdico para detectar doença arterial coronariana (DAC) e o strain global longitudinal (SGL) também foi citado nesse contexto.

E quando comparamos os dois recursos, será que existe uma superioridade de um em relação ao outro?

Uma publicação do Journal of American Society of Echocardiography avaliou a capacidade do SGL e do trabalho miocárdico em predizer DAC significativa em pacientes com fração de ejeção (FE) preservada e sem alteração da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) em repouso.

Foram avaliados 115 pacientes que tiveram indicação de cateterismo cardíaco por histórico de dor torácica (n = 107), dispneia aos esforços (n = 46), infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (n = 20), ecocardiograma com estresse positivo para isquemia (n = 14), outros testes de esforço positivos para isquemia (n = 13), cintilografia miocárdica positiva para isquemia (n = 25), angiotomografia de artérias coronárias com DAC obstrutiva (n = 14) e histórico de DAC obstrutiva leve (n = 3).

A avaliação ecocardiográfica foi realizada <3h antes do cateterismo e nenhum paciente apresentava dor torácica no momento do exame e alteração eletrocardiográfica sugestiva de isquemia miocárdica.

Os critérios de inclusão foram FE ≥ 55% e ausência de alteração da contratilidade segmentar em repouso. Foram excluídos pacientes com estenose aórtica importante, prótese valvar, cardiomiopatia hipertrófica, outras valvopatias significantes, marcapasso ou com bloqueio de ramo esquerdo, além de fibrilação atrial.

DAC significativa foi definida como presença de redução luminal ≥ 70% em um ou mais vasos epicárdicos principais.

109 pacientes (6 pacientes foram excluídos por janela acústica limitada) foram avaliados e divididos em dois grupos: (1) sem DAC (n = 28) e (2) DAC significativa (n = 81). Os pacientes com DAC significativas foram subdivididos em (1) DAC uniarterial (n = 31) e (2) DAC multiarterial (n = 50). O uso de betabloqueadores, IEAC/BRA, estatinas e nitrato foi mais comum no grupo DAC significativa.

SEM DAC x DAC SIGNIFICATIVA: SGL e o trabalho miocárdico foram significativamente menores em todos os pacientes do grupo DAC significativa comparando com os pacientes do grupo sem DAC, apesar da FE preservada e ausência de déficit contrátil segmentar.

Comparado com um paciente sem DAC significativa (curva em vermelho), o padrão de curva (pressura-strain loop diagram) de um paciente com DAC multiarterial apresentou menor loop e menor área (azul).

A avaliação do Bull´s eye mostrou um padrão homogêneo de trabalho miocárdico em todos os segmentos (figura 2B) em paciente sem DAC, enquanto que em paciente com DAC multiarterial há redução do trabalho, demonstrado em azul (figura 2C).

O GCW foi significativamente menor (P < 0.001) em pacientes com DAC comparados com pacientes sem DAC, assim como o GWE (P < 0.05). O trabalho miocárdico (AUC = 0.786; 95% CI, 0.699–0.874; P < .001) se mostrou superior ao SGL (AUC = 0.693; 95% CI, 0.588–0.798; P < .05) para predizer DAC.

De acordo com as análises, o valor de corte do trabalho miocárdico global para detectar DAC foi de 1,810 mmHg% (sensibilidade 92%, especificidade 51%, valor preditivo positivo 95% e valor preditivo negativo 40.5%). Já em relação ao SGL, o ponto de corte considerado ideal foi de 16.7% (sensibilidade 89,3% e especificidade 61.8%).

SEM DAC x DAC UNIARTERIAL E MULTIARTERIAL: os parâmetros de trabalho miocárdico foram significativamente menores (P < 0.05) em ambos os grupos uniarterial e multiarterial. Contudo, o SGL foi reduzido apenas no grupo multiarterial, sem haver redução significativa no grupo uniarterial (P = 0.47).

Não houve diferença significativa da redução do GWE nos subgrupos de pacientes com DAC.

Todos os parâmetros de trabalho miocárdico e SGL apresentaram excelente correlações intra e interobservadores (ICC > 0.94).

Por esses dados, é possível afirmar que a análise do trabalho miocárdico fornece informações confiáveis para identificar DAC em pacientes com doença uni e multiarterial, apesar da ausência de déficit contrátil segmentar em repouso.

De forma geral, nos pacientes com DAC, o trabalho miocárdico global e o GCW estão ambos reduzidos, com um aumento do trabalho desconstrutivo (GWW), resultando em menor eficiência miocárdica.

O trabalho miocárdico reduzido foi superior a todos os outros parâmetros ecocardiográficos, inclusive SGL, em predizer DAC, com boa reprodutividade.

Boe et al., por sua vez, analisou o uso do trabalho miocárdico em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (contexto diferente do estudo analisado aqui).

Foi observado que a presença de trabalho miocárdico < 1,700 mmHg% em mais de 4 segmentos adjacentes é significativamente superior que o SGL do VE ou FEVE para detectar DAC.

O estudo documentou o impacto da pós carga no SGL. Em paciente com a pressão arterial sistólica aumentada e SEM evidência de SCA, houve redução do strain em oito segmentos adjacentes com consequente redução da função ventricular, podendo levar a um erro interpretativo (a redução é pela dependência do método em relação à pós carga e não em razão da isquemia miocárdica).

Quando comparado com o trabalho miocárdico, essas alterações não foram observadas justamente pela incorporação da variável pós carga no processamento das imagens.

Para responder ao questionamento do título da postagem, que tal não falarmos em superioridade, mas sim em ferramentas complementares. No final, quem sempre deve ganhar é o paciente!!!

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.