Já está bem documentado na literatura que cerca de 15-30% dos acidentes vasculares cerebrais podem ter etiologia cardioembólica, resultantes de alterações do ritmo cardíaco (fibrilação atrial, por exemplo) ou secundários à alterações estruturais que favorecem a formação de trombos intracardíacos.
Trago aqui um relato de caso de um achado cardíaco incomum identificado durante investigação etiológica de um acidente vascular encefálico (AVE).
Mulher, 71 anos de idade, transferida de outro hospital após déficit neurológico focal e com oclusão distal da artéria cerebral média esquerda documentada, com melhora do quadro neurológico após terapia trombolítica. Ao exame físico, apresentava-se hipertensa, porém com os demais sinais vitais normais. Tinha antecedente patológico de câncer de mama (inclusive permanecia em terapia com tamoxifeno), hipertensão arterial sistêmica, osteoporose e relato de “sopro cardíaco” durante a infância.
A ressonância magnética do crânio demonstrou infarto cortical agudo, contudo com presença de achados compatíveis com múltiplos insultos isquêmicos prévios em territórios vasculares variados (sugerindo possível causa cardioembólica).
No ecocardiograma transtorácico, chamava a atenção uma imagem móvel, arredondada, no aparato subvalvar da valva tricúspide, sem evidências de forame oval patente (FOP) ou shunt atrial ao estudo com microbolhas, associado a regurgitação tricúspide moderada. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo estava preservada.
Após uma avaliação detalhada, foi observado um aneurisma multilobular de septo membranoso associado ao folheto septal da valva tricúspide (confirmado posteriormente com ressonância magnética cardíaca), caracterizado como uma imagem sacular com projeção para o interior das câmaras cardíacas direitas, sem evidência de shunt ou trombo associado.
Neste caso, uma alteração congênita do septo membranoso levou a formação de um aneurisma não fenestrado, causando um deslocamento apical da porção anterior do folheto septal da valva tricúspide. Pelo histórico de “sopro na infância”, é possível que esta estrutura tenha sido resultado de uma comunicação interventricular ocluída por tecido tricuspídeo.
O estudo transesofágico confirmou os achados descritos no ecocardiograma transtorácico, sendo a maior porção do aneurisma medindo 10 mm de diâmetro.
Este tipo de alteração tem sua incidência ainda incerta, porém estimada em 0.3% dos pacientes com alteração cardíaca congênita, sendo bem menos frequente que o aneurisma de septo interatrial. Além de etiologia congênita, pode ser resultado de uma oclusão espontânea de comunicação interventricular, quadros infecciosos e até mesmo trauma.
As complicações associadas incluem insuficiência aórtica, estenose pulmonar subvalvar, arritmias, endocardite e tromboembolismo.
O tratamento irá depender da anatomia do aneurisma, das complicações associadas e do perfil do paciente, podendo ser manejado cirurgicamente ou mantido apenas com anticoagulação oral nos casos documentados de embolia sistêmica.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.
Excelente caso. Falta apenas a comprovação de que o trombo, apesar de ser uma hipótese viável, tenha sido originado realmente desse sítio. Muito interessante e com imagens muito boas. Parabéns!