VENTRÍCULO DIREITO, COMO AVALIAR

Estamos iniciando uma série de artigos sobre avaliação do ventrículo direito, câmara de grande importância no estudo cardiológico, particularmente com os métodos de imagem. Neste blog começaremos com uma introdução histórica e anatomofuncional.

Considerações iniciais

O ventrículo direito (VD) foi uma cavidade negligenciada durante muitos séculos, mas recentemente tem demonstrado ser cada vez mais importante para a manutenção da integridade do sistema circulatório.

Hipócrates (460-375 a.C) da Escola de Cós, seguidor de Esculápio (Figura 1), descreveu de forma muito precisa as cavidades atriais e ventriculares, mas acreditava que a função do ventrículo direito era nutrir o pulmão de sangue e que a valva pulmonar, “fraca”, vazava e permitia entrar um pouco de ar do pulmão (1).

Figura 1. Esculápio oferecendo uma bebida à serpente. Metáfora da dupla ação dos medicamentos: ao mesmo tempo veneno e remédio (2)

Galeno (130-201 d.C) (Figura 2), cirurgião dos gladiadores em Pergamon, Ásia Menor (atual Turquia), foi um dos primeiros a descrever o ventrículo esquerdo (VE) como formado por consistentes fibras carnosas de direção reta e oblíqua com vários ângulos (3). Afirmava, entretanto, que as veias transportavam sangue proveniente do fígado para o VD, onde era refinado e transportado para nutrir o pulmão. Também dizia que o VD se conectava com o VE através de poros invisíveis no septo interventricular, conceito que enganou os médicos durante muitos séculos. No VE o sangue se misturava aos “pneumas”, espíritos vitais inalados pelo pulmão, para alimentar o corpo e a alma.

Figura 2. Imagem de Galeno, “o Divino”.

Durante o longo período medieval, conhecido como “idade das trevas”, as ciências, em geral, pouco progrediram e o conceito de circulação era “aberto”, ou seja, sem conexão entre os circuitos direito e esquerdo, onde o sangue fluía e refluía como as marés, para nutrir os órgãos e retirar os resíduos.

Foi na renascença que Leonardo da Vinci (1452-1519) reconheceu os átrios como câmaras cardíacas, o VE como um músculo forte, vivificado e nutrido por artérias e veias e, também, descreveu o acometimento aterosclerótico das artérias coronárias.

A primeira descrição da circulação como sendo conduzida pelo corpo com um movimento circular, movendo-se perpetuamente, foi realizada por William Harvey (1578-1657) (Figura 3) em sua obra “Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus” publicada em 1628, iniciando a moderna anatomofisiologia cardíaca (4).

Figura 3. William Harvey, the Motu Cordis.

Até recentemente, do ponto de vista fisiopatológico, o VD era considerado uma câmara passiva, com quase nenhuma atividade muscular, sendo puxada contra o septo interventricular pela contração do VE, funcionando como um fole. Só no início da década de 1980 se estabeleceu a importante função do VD e da pressão intrapericárdica na interrelação ventricular e no débito cardíaco, nascendo o conceito de “unidade cardiopulmonar” (5). Este novo conceito enfatiza a importância do acoplamento ventrículo-arterial, da interação dos ventrículos e da restrição pericárdica para o entendimento da adaptação do VD ante as lesões e as modificações da carga.

 Anatomia funcional do VD

A teoria do coração helicoidal postula que os ventrículos são formados por um único feixe muscular enrolado em si mesmo, formando um duplo hélice. Existem duas bandas principais, a banda basal, ancorada no anel pulmonar, formada por fibras circulares que rodeiam os ventrículos e a banda apical, constituída por um componente descendente longitudinal subendocárdico, que após sofrer reflexão no ápice, continua como um componente oblíquo ascendente, subepicárdico que se ancora no anel aórtico.

Entre os componentes da banda apical existe angulação de quase 90 graus, sendo que a contração da banda descendente gera uma rotação dextrogira e a contração da banda ascendente uma rotação levogira (6). Este tipo de disposição de fibras cruzadas produz, no VE, um movimento de torção, devido à rotação oposta entre a região basal e a região apical. O VD, entretanto, cuja parede é mais fina e seu formato piramidal em crescente, apresenta importantes diferenças na sua disposição muscular.

As fibras predominantes na parede livre subepicárdica são circulares, provenientes da banda basal e de fibras oblíquas subepicárdicas provenientes da banda apical ascendente, denominadas fibras aberrantes. Estas fibras são quase paralelas ao sulco atrioventricular direito. As fibras subendocárdicas, principalmente da região apical, são provenientes da banda apical descendente e apresentam direção longitudinal (7) (Figura 4).

Figura 4. Disposição helicoidal das fibras miocárdicas. O ventrículo direito apresenta, na sua face epicárdica, fibras circulares provenientes da banda basal e na sua face endocárdica fibras provenientes da banda apical descendente. Na região anterior há fibras subepicárdicas provenientes da banda apical ascendente, denominadas “fibras aberrantes”. Adaptado de Zhukov L, Barr AH. 2003; doi: 10.1109/VISUAL.2003.1250425.

Assim, na fase de contração isovolumétrica, as fibras circulares do trato de entrada se despolarizam mais precocemente e produzem contração circunferencial, que aumenta a pressão intracavitária sem alteração do volume, provocando o aumento da pressão intraventricular antes da abertura da valva pulmonar. As fibras subendocárdicas são responsáveis pelo encurtamento longitudinal durante o período ejetivo. A contração septal também contribui de forma significativa durante o encurtamento longitudinal, mas não se observa movimento de torção significativo.

Desta maneira há três mecanismos que contribuem para a função de bomba do VD:

  • Encurtamento do eixo longitudinal com tração do anel tricúspide na direção do ápice;
  • Movimento radial da parede livre conhecido como efeito de fole;
  • Abaulamento do septo interventricular durante a contração do VE aproximando o septo interventricular da parede livre do VD (8).

Embora existam ainda controvérsias sobre o papel de cada grupo de fibras do VD durante as fases do ciclo cardíaco (9), a função longitudinal é predominante, contribuindo com 80% da ejeção. A função radial é menor, contribuindo com 20% da ejeção do VD.

A diferente disposição miofibrilar nos ventrículos direito e esquerdo determina diferenças de geometria e função, cujas características principais encontram-se na Tabela 1.

No próximo blog abordaremos como avaliar o VD com a ecocardiografia.

Referências bibliográficas.

  1. Cheng TO. Hippocrates and Cardiology. Am Heart J 2001; 141:173-83.
  2. Rebollo RA. O legado hipocrático e sua fortuna no período greco-romano: de Cós a Galeno. Sci. stud. 4 (1), Mar 2006. https://doi.org/10.1590/S1678-31662006000100003.
  3. Karamanou M, Stefanadis C, Tsoucalas G, et al. G. Galen’s (130-201 AD) conceptions of the heart. Hellenic J Cardiol 2015; 56:197-200.
  4. Aird WC. Discovery of the cardiovascular system: from Galen to William Harvey. J Thromb Haemost 2011; 9(Suppl.1):118–129.
  5. Goldstein JA, Vlahakes GJ, Verrier ED et al. The role of right ventricular systolic dysfunction and elevated intrapericardial pressure in the genesis of low output in experimental right ventricular infarction. Circulation 1982; 65(3):513-522.
  6. Torrent-Guasp F. La estructuración macroscópica del miocardio ventricular. Rev Esp Cardiol 1980; 33(3):265-287.
  7. Zhukov L, Barr AH. Heart-muscle fiber reconstruction from diffusion tensor MRI. Proceedings of the 14th IEEE Visualization Conference (VIS’03) 2003; 597-602. DOI:10.1109/VISUAL.2003.1250425.
  8. Kovacs A, Lakatos B, Tokodi M, Merkely B. Right ventricular mechanical pattern in health and disease: beyond longitudinal shortening. Heart Fail Rev 2019; 24:511-520.
  9. Buckberg GD, Nanda NC, Nguyen C, Kocica MJ. What is the heart? Anatomy, function, pathophysiology, and misconceptions. J Cardiovasc Dev Dis 2018; 5, 33 DOI 10.3390/jcdd50220033.
  10. Venkatachalam S, Wu G, Ahmad M. Echocardiographic assessment of the right ventricle in the current era: application in clinical practice. Echocardiography 2017; 1-18.
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