O VENTRÍCULO DIREITO, COMO AVALIAR – Parte 2

Esta é a segunda parte do blog sobre avaliação do ventrículo direito.

Como avaliar o ventrículo direito

A ecocardiografia bidimensional (2D) é o método mais utilizado para a avaliação anatômica e funcional do VD, mas apresenta o inconveniente de não poder estimar os volumes para o cálculo da fração de ejeção devido às características geométricas da cavidade. O cálculo da fração de ejeção pode ser realizado pelo ecocardiograma tridimensional (3D) ou pela ressonância magnética (RM) com semelhante grau de precisão (r=0,58, p<0,0001), mas com os volumes menores quando calculados pelo 3D (2) (Figura 5).

Figura 5. Determinação dos volumes e fração de ejeção do ventrículo direito pela ecocardiografia tridimensional.

Com 2D a função do VD pode ser estimada calculando a variação de áreas (FAC, fractional area change), que apresenta excelente correlação com a fração de ejeção 3D (r=0,798, p<0,0001) (3) (Figura 6). Outros importantes parâmetros são a espessura da parede lateral do VD obtida desde a posição subcostal no final da diástole (valor normal 3±1 mm) e as dimensões lineares do VD obtidas desde o corte apical de 4 câmaras, cujos valores de referência são 33±4 mm para o diâmetro basal, 27±4 mm para o diâmetro medial e 71±6 mm para o diâmetro longitudinal (4).

Figura 6. Variação de áreas do ventrículo direito (FAC, fractional area change) obtida subtraindo a área sistólica final da área diastólica final e dividindo pela área diastólica final, multiplicando por 100.

Com modo M pode ser calculado o deslocamento sistólico do anel tricúspide (TAPSE) e com Doppler tecidual a velocidade de deslocamento do anel tricúspide (velocidade da onda s’) (Figura 7). Tanto o TAPSE como a onda s’ analisam a função longitudinal do VD.

Figura 7. À esquerda, determinação do deslocamento anular tricúspide (TAPSE). À direita, Doppler tecidual do anel tricúspide com aferição da onda s’.

O TAPSE pode ser influenciado pelo movimento de balanço do coração provocado pela disfunção ventricular direita, o que pode superestimar sua aferição. Esta observação, realizada em pacientes com tromboembolismo pulmonar agudo (TEP), mostrou diminuição do balanço após o procedimento de endarterectomia pulmonar (5).

A onda s’ do anel tricúspide obtida pelo Doppler tecidual parece se correlacionar melhor com o aumento da pressão pulmonar do que o deslocamento do anel tricúspide (TAPSE), havendo boa correlação com as pressões obtidas pela hemodinâmica (R= 0,82), com sensibilidade de 85% e especificidade de 93,3% para um valor de corte <12 cm/s diagnosticar pressão sistólica pulmonar >40 mmHg (6).

A metodologia do speckle tracking que avalia a deformação miocárdica permitindo, em muitos casos, identificar disfunção subclínica também está se difundindo rapidamente, possibilitando uma análise mais precisa da função miocárdica em geral e ventricular direita em particular. O strain longitudinal global do VD e o strain longitudinal da parede lateral do VD podem ser utilizados para estimar a função ventricular direita (7) (Figura 8). Os valores de referência para estas metodologias encontram-se na Tabela 2.

Figura 8. Strain longitudinal global do ventrículo direito (esquerda) e strain longitudinal da parede lateral do ventrículo direito (direita) obtidos desde o corte apical de 4 câmaras utilizando a técnica de speckle-tracking.

No próximo blog abordaremos o tema Alterações da Mecânica e Geometria do Ventrículo Direito.

Referências bibliográficas.

  1. Venkatachalam S, Wu G, Ahmad M. Echocardiographic assessment of the right ventricle in the current era: application in clinical practice. Echocardiography 2017; 1-18.
  2. Greiner S, André F, Heimish M, et al. A closer look at right ventricular 3D volume quantification by transthoracic echocardiography and cardiac MRI. Clin Radiol 2019; 74:490.e7-490.e14.
  3. Imada T, Kamibayashi T, Ota C, et al. Intraoperative right ventricular area change is a good indicator of right ventricular contractility: A retrospective comparison using two- and three-dimensional echocardiography. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 29(4):831-835.
  4. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39.
  5. Giusca S, Dambrauskaite V, Scheurwengs C, et al. Deformation images describes right ventricular function better than longitudinal displacement of the tricuspid ring. Heart 2010; 96:281-288.
  6. Melek M, Esen O, Esen AM, et al. Tissue Doppler evaluation of tricuspid annulus for estimation of pulmonary artery pressure in patients with COPD. Lung 2006; 184:121-131.
  7. Castillo JMD, Albuquerque ES, Silveira CAM, et al. Right ventricle: echocardiographic evaluation of pressure and volume overload. Rev Argent Cardiol 2016; 84:556-562.
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