Trabalho de Conclusão de Curso: Prolapso de Valva Mitral Acompanhado de Comunicação Interatrial em Adulto – Relato de Caso

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: Prolapso de Valva Mitral Acompanhado de Comunicação Interatrial em Adulto

MODALIDADE: Relato de Caso

AUTOR: Julio Cesár Gomes de Amorim

ORIENTADOR: Dr. Jose María del Castillo

O prolapso da válvula mitral (PVM) foi reconhecido há mais de cinco décadas, em que os relatórios iniciais identificaram pacientes com um clique sistólico médio e sopro sistólico tardio associado à dilatação aneurismática do folheto posterior da valva mitral. Esses achados foram considerados relacionados a um defeito determinado geneticamente ou pela fraqueza do folheto posterior. Nossa compreensão desta patologia cresceu com o avanço das técnicas de diagnóstico (histopatologia, imagem cardiovascular incluindo ecocardiografia, biomarcadores e genética) e as estratégias de manejo evoluíram com o melhor entendimento da história natural do PVM e seus efeitos fisiológicos¹.

É descrito como um distúrbio comum, com estimativas de prevalência que geralmente variam de 5-15%². Além disso, o prolapso da valva mitral tem sido frequentemente retratado como uma doença com complicações frequentes e graves, incluindo acidente vascular cerebral, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca e regurgitação mitral exigindo cirurgia². 

O exame físico e a ecocardiografia bidimensional (2D) são os padrões-ouro de diagnóstico para PVM³. A ecocardiografia transtorácica (ETT) pode não ser adequada para visualizar toda a anatomia MV (valva mitral), podendo o ecocardiograma transesofágico ser utilizado para uma avaliação complementar.

A ressonância magnética cardíaca (CMR) representa o ideal, embora ainda não seja amplamente utilizado, método de imagem não invasivo que identifica MVP com uma sensibilidade e especificidade de 100% quando comparado com o ecocardiograma transtorácico (ETT) 2D. Além disso, a CMR pode quantificar a regurgitação mitral (RM) usando mapeamento de velocidade de contraste de fase5. Como a CMR pode fornecer de forma confiável a determinação quantitativa dos volumes e funções ventriculares, tem tornado-se uma importante ferramenta clínica para o acompanhamento de pacientes com RM moderada a grave relacionada ao PVM.

Devido a presença de PVM associado à regurgitação valvar, espera-se dilatação e perda progressiva da função de câmaras esquerdas, porém neste presente caso foram encontradas a dilatação e a disfunção progressiva das câmaras direitas, com preservação de função e tamanho de câmaras esquerdas, características que motivaram a apresentação deste caso. A presença da comunicação interatrial associada ao PVM, gera roubo de fluxo e de pressão das câmaras esquerdas para câmaras direitas, causando disfunção destas e mudando assim o seguimento e tratamento do que seria apenas o PVM.

RELATO DE CASO:

Paciente feminina, 34 anos, natural e procedente de Petrolina-PE, procurou atendimento médico ambulatorial em serviço público na cidade de Petrolina-PE, queixando-se de dispneia aos moderados esforços.

O exame clínico evidenciou estado geral bom, lúcida, orientada no tempo e espaço, eupneica, normocorada, apresentando na ausculta cardíaca ritmo cardíaco regular, taquicárdica, com presença de sopro sistólico em foco mitral 4+/6+, com componente de segunda bulha hiperfonética. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente e ausência de alterações em outros sistemas. Paciente foi então encaminhada para o serviço de Ecocardiografia do ECOPE para realização de exame de imagem.

Realizado ecocardiograma transtorácico (Imagem 01 e 02) que evidenciou aumento de câmaras direitas, além de presença de refluxo mitral (RM) moderado/importante e comunicação interatrial (CIA). 

Para melhor avaliação do refluxo mitral bem como indicação anatômica da falha valvar paciente foi submetida a realização de ecocardiograma transesofágico 2D ( Imagens 3-4 ).

Durante a realização do ECO TE, pode-se observar presença de prolapso valvar mitral em folheto A2 (imagem 3) gerando refluxo moderado com jato excêntrico para parede atrial esquerda. Pela presença do refluxo moderado seria esperado aumento atrial esquerdo que não existe na paciente devido a presença de CIA ampla. Como as câmaras direitas trabalham com menor pressão, essa falha de continuidade do septo interatrial faz com que fluxo e pressão provenientes do refluxo mitral sejam desviados para o átrio direito causando aumento de pressão e dilatação progressiva das câmaras direitas (imagem 4).

Para evidenciar o folheto acometido e o refluxo gerado pelo PVM foi realizada imagem 3D durante o ECO TE localizando assim a falha de coaptação (orifício) que gera a fuga de fluxo para o átrio esquerdo (Imagem 5 ).

A paciente em questão já apresentava aumento de câmaras direitas e presença de Hipertensão Arterial pulmonar moderada. Para evitar a progressão para uma situação irreversível como a síndrome de Eisenmenenger, e sendo a prevenção desta sequência de eventos  um alvo importante na condução dos defeitos septais que em particular, motivam o fechamento do defeito7, a paciente foi encaminhada, então, para o serviço de cardiologia de referência de Pernambuco, para avaliar intervenção cirúrgica para CIA e para o PVM.

Desta forma, podemos concluir que tanto o tratamento, que seria baseado apenas na plastia valvar, quanto o segmento mudam quando associado a CIA, pois o roubo de fluxo e de pressão para câmaras direitas podem gerar quadros irreversíveis de aumento de pressão pulmonar e inversão de shunt na CIA.

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