Trabalho de Conclusão de Curso: O Papel da Ecocardiografia na Cardite Reumática

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: O Papel da Ecocardiografia na Cardite Reumática

MODALIDADE: Relato de Caso

AUTORA: Natasha Brasil do Amaral

ORIENTADOR: Dr. Jose María del Castillo

Apesar de se tratar de um relato de caso, iremos focar na discussão deste TCC com ênfase nos critérios clínicos e ecocardiográficos da cardite reumática.

A doença cardíaca reumática constitui um grande desafio para a saúde pública mundial, bem como representa a doença cardíaca mais prevalente em crianças. Entre os principais determinantes da febre reumática e das doenças reumáticas do coração estão: pobreza, desnutrição, superlotação, condições de moradia precária e falta de recursos de saúde. Embora estratégias de baixo custo para a prevenção e controle dessas doenças estejam disponíveis, permanecem subutilizadas na maioria dos países em desenvolvimento.

Trata-se de uma patologia que envolve certa predisposição genética e que afeta ambos os sexos por igual – sem predomínio de raça – porém com pior prognóstico para mulheres. Há um predomínio na idade pediátrica, entre 5-15 anos, média de idade de 10 anos, sendo que apenas 20% dos casos ocorrem em adultos.

O mecanismo patogenético responsável pela doença parece estar ligado ao processo inflamatório desencadeado por uma reação cruzada contra produtos de estreptococos alojados às estruturas do indivíduo afetado (mimetismo molecular)¹. Estudos mostram evidências de que a cardiopatia reumática pode resultar de episódios recorrentes de FR aguda, sendo esta também a sua manifestação mais letal, capaz de gerar sequelas valvares importantes⁶. No que tange à fisiopatologia do acometimento cardíaco, sabe-se que as lesões iniciais surgem nas valvas cardíacas ao longo da linha de fechamento, podendo, posteriormente, as valvas tornarem-se espessas e deformadas, com encurtamento das cordoalhas, ocasionando insuficiência ou estenose valvar. 

Clinicamente, a cardite reumática é descrita como uma pancardite envolvendo o pericárdio, o miocárdio e as bordas livres das cúspides valvares, algo que geralmente tem aparecimento precoce (nas três primeiras semanas) e pode se estender até dois meses. Embora possa se manifestar na forma aguda, com insuficiência valvar mitral e aórtica, em cerca de 70% dos casos apenas a valva mitral é afetada, enquanto a estenose mitral se apresenta como uma complicação mais tardia. Na literatura, há evidências de que lesões mitrais são mais comumente encontradas em mulheres e as lesões aórticas normalmente acometem mais os homens, corroborando para uma evolução clínica desfavorável. É importante ressaltar que a recorrência da doença aumenta o risco de desfechos valvares negativos⁷.

Na cardite reumática, taquicardia persistente, ritmo de galope, aparecimento de sopros ocasionados pela regurgitação resultante da disfunção aguda são bem característicos, bem como sinais de insuficiência cardíaca observados ao exame físico ⁸.

De acordo com a gravidade, pode-se classificar a cardite em subclínica, leve, moderada ou severa. Nas duas últimas formas há características como taquicardia com sopros mais intensos, aumento da área cardíaca na radiografia de tórax com sinais de congestão pulmonar, alterações eletrocardiográficas e arritmias, bem como regurgitação valvar e aumento das câmaras esquerdas de grau moderado a importante.

No que tange ao diagnóstico febre reumática aguda, sabe-se que é predominantemente clínico, visto que não há exame laboratorial patognomônico e as manifestações clínicas são polimórficas. Muitas vezes, sua detecção precoce se baseia na ausculta de sopros, seguida da confirmação ecocardiográfica apenas em casos suspeitos¹⁰.

Os critérios de Jones, estabelecidos em 1944 pelo Dr. T. Duckett Jones, são utilizados apenas como um guia para o diagnóstico. Em 2015, a American Heart Association (AHA) revisou tais critérios (Tabela 1) com o objetivo de incluir o ecodopplercardiograma como ferramenta diagnóstica, introduzir a classificação de recomendações e níveis de evidência, bem como a mudança de padrão, de acordo com a população exposta a certas manifestações, maiores ou menores.

De acordo com a última revisão dos critérios de Jones, todos os casos confirmados ou suspeitos de febre reumática aguda (FRA) devem realizar ecocardiograma (Classe I, nível de evidência B). Trata-se de um exame mais sensível em que se procede à ausculta para detectar regurgitação valvar, mesmo de grau discreto ^8,19 (Tabela 2). 

Estudos evidenciam que já existem outras doenças que podem preencher os  critérios de Jones assim como os casos atípicos de DR, que podem não os satisfazer, sendo necessário bom senso para utilizá-los adequadamente. A cultura e o teste rápido têm boa sensibilidade, se realizados na fase aguda da faringoamigdalite, nem sempre possível nos pacientes com clínica sugestiva. A elevação dos títulos de ASLO se inicia por volta do sétimo dia, atingindo seu valor máximo entre a quarta e sexta semana, porém cerca de 20% dos pacientes não cursam com elevação desse marcador, de modo que a sua elevação isolada não infere febre reumática, mas sim que o indivíduo teve contato com o estreptococo¹².

O tratamento da cardite envolve o controle do processo inflamatório com o uso de corticoide nos casos moderados a grave (I-B), bem como controle da IC através de medidas higienodietéticas e farmacológicas (uso de diuréticos, IECA e digital). Recomenda-se o uso de prednisona (1 a 2 mg/kg/dia), por via oral, sendo a dose máxima de 80 mg/dia. Dose plena por 2 a 3 semanas, com controle clínico e laboratorial (PCR e VHS), devendo-se realizar o desmame de 20% a 25% da dose a cada semana, com tempo total de tratamento de 12 semanas.

Na febre reumática, em algumas situações de cardite refratária ao tratamento clínico padrão, com lesão valvar grave, pode ser necessária a realização de um tratamento cirúrgico na fase aguda. Isso ocorre principalmente nas lesões de valva mitral com ruptura de cordas tendíneas ou perfuração das cúspides valvares. Embora o risco da cirurgia cardíaca na vigência de processo inflamatório agudo seja mais elevado, essa pode ser a única medida para o controle do processo (Classe I- Nível de evidência C).

Apesar de todo o progresso científico alcançado mundialmente, a prevenção e controle da doença reumática ainda se mostra um desafio para autoridades públicas, em especial nos países subdenvolvidos e em desenvolvimento, onde a marca da  desigualdade social e as precárias condições sanitárias se traduzem num cenário desolador.  Estima-se que aproximadamente 233.000 pessoas morram todos os anos em consequência desta doença tão brutal que acomete indivíduos jovens, em plena fase produtiva, e gera danos psico-orgânicos sem tamanho^3,4. Infelizmente, as opções de terapia clínica que reverteriam o processo inflamatório sobre as valvas cardíacas são ineficientes e resultam muitas vezes em cirurgias repetitivas, já que as próteses tem vida útil, algo que torna ainda maior seu impacto socioeconômico. Urge a importância da existência de programas multidisciplinares objetivando a promoção de uma perfeita adesão à profilaxia,  de um controle das lesões residuais e de cuidados relacionados ao bem-estar físico e mental desses pacientes.

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Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.