Como funciona a Aplicação Prática do Strain nas Miocardiopatias Restritivas e Infiltrativas?

As miocardiopatias restritivas e infiltrativas podem ter origem genética ou adquirida. Geralmente, resultam em fibrose miocárdica, regional ou difusa, tendo como padrão ouro para seu diagnóstico a biópsia endomiocárdica. O método complementar que mais se aproxima da biópsia é a ressonância nuclear magnética, que oferece alta sensibilidade, não utiliza radiação ionizante, quantifica fluxos e fibrose miocárdica, assim como emprega contraste de baixa toxicidade. Entre algumas inconveniências do método estão: baixa disponibilidade e alto custo do exame, impossibilidade de realização em pacientes instáveis e contraindicação na presença de alguns dispositivos (como grampos intracerebrais, marcapassos mais antigos ou dispositivos cocleares).

Figura 1. Ressonância Nuclear Magnética no diagnóstico das cardiopatias infiltrativas e restritivas.

A ecocardiografia, por sua vez, oferece algumas vantagens na avaliação destes pacientes. Através dela, podemos obter dados como: função diastólica, avaliação da repercussão hemodinâmica (aumento dos átrios, função ventricular), avaliação do comprometimento valvar e diagnóstico diferencial com pericardite constritiva (em que o doppler tecidual é normal, a velocidade de propagação do fluxo mitral é normal ou aumentada e existe variação respiratória dos fluxos transvalvares).

Figura 2. À esquerda, observamos aumento da espessura e ecogenicidade do miocárdio. À direita, padrão de enchimento ventricular restritivo.

A seguir, vamos discutir como podemos utilizar o strain como mais uma aliada diagnóstica, evolutiva e prognóstica de algumas das principais cardiopatias restritivas e infiltrativas encontradas na prática clínica.

Amiloidose

Na figura 3, temos um paciente com diagnóstico de amiloidose. Percebemos o aumento da espessura e ecogenicidade das paredes ventriculares e atriais, redução do Doppler tecidual difusamente (devido a infiltração e fibrose do miocárdio, comprometendo o trabalho cardíaco), o aspecto de hipocontratilidade difusa e de múltiplas camadas das paredes do ventrículo esquerdo (VE) ao modo-M, redução do Strain Longitudinal Global (SLG) do VE, com relativa preservação apical (apical sparing) no mapa polar, achado característico desta doença (porém não exclusivo, estando presente em outras cardiopatias, conforme vimos nos posts anteriores).

Figura 3. Amiloidose. Vide descrição no texto acima.

Sarcoidose

Doença infiltrativas por granulomas não caseosos, evoluindo com 2 padrões de apresentação mais comuns: 1) Tipo 1: acomete as regiões basais das paredes ântero-septal e ínfero-septal; 2) Tipo 2: acomete as regiões basal e medial da parede ínfero-lateral e médio-apical da parede inferior.

Figura 4. Tipos de acometimento cardíaco característicos da sarcoidose.

Na figura 5, temos o exemplo de um paciente com o tipo 1 da doença, com fibrose da parede ântero-septal basal, com mapa polar do SLG mostrando redução do trabalho cardíaco na referida região.

Figura 5. Sarcoidose tipo 1: Acometimento da parede anterosseptal bsal. Mapa polar com redução do strain das mesmas regiões.

Doença de Fabry

Doença de depósito dos lisossomos, os pacientes evoluem com hipertrofia miocárdica, fibrose, insuficiência cardíaca e arritmias. Observamos acometimento regional da deformação miocárdica, sendo a região ínfero-lateral a localização mais frequente, como mostrada na figura 6.

Figura 6. À esquerda, RNM de um paciente com doença de Fabry, com acometimento mais importante da parede infero-lateral medio-basal. À direita, mapa polar do SLG do mesmo paciente.

Endomiocardiofibrose

Existe fibrose endocárdica, com frequente envolvimento valvar. Desta forma, normalmente constatamos à ecocardiografia a obliteração fibro-trombótica dos ápices ventriculares (podendo acometer um ventrículo ou os dois), refluxos valvares e grandes dilatações atriais. Como o músculo abaixo da fibrose é relativamente preservado, o SLG pode estar reduzido difusamente (sem evidência de comprometimento regional) até normal, e não há evidências de dissincronias significativas entre os segmentos ventriculares.

Figura 7. Achados ecocardiográficos compatíveis com endomiocardiofibrose. Acima: obliteração fibro-trombótica dos ápices ventriculares, aumento biatrial importante, enchimento ventricular restritivo, mapa polar com SLG reduzido difusamente (sem comprometimeno regional). Abaixo: comprometimento valvar tricúspide com refluxo severo, strain longitudinal da parede livre do ventrículo direito sem dispersão mecânica significativa.

Miocárdio Não Compactado

O critério diagnóstico utilizado na ecocardiografia é uma relação entre as espessuras das paredes não compactada e compactada maior que 2,4 (na ressonância nuclear magnética, esta relação cai para 2,3). Existe um desarranjo ventricular com o aumento da trabeculação das paredes, o que pode levar a dilatação das câmaras, perda de função contrátil, fibrose, arritmias e fenômenos tromboembólicos (devido a estase sanguínea intratrabecular, o que favorece a formação de trombos). O padrão do mapa polar nessa cardiopatia é controverso, podendo ou não haver preservação apical relativa.

Uma utilização interessante do Strain nestes pacientes é a análise da rotação basal, apical e do twist. A redução da rotação das paredes e a rotação apical reversa (achado específico preditor de complicações da doença) podem estar presentes inclusive em pacientes assintomáticos, com câmaras de dimensões normais e função sistodiastólica normal.

Figura 8. Paciente de 36 anos, sexo feminino, DDVE 63 mm, SIV 8 mm, PP 7 mm. Fração de ejeção de 36%. dP/dT do refluxo mitral de 607 mmHg/s.
Figura 9. Paciente de 12 anos, sexo masculino. Três irmãos portadores de MNC. Fração de ejeção preservada (3D%, Simpson 61%). Dimensões do ventrículo esquerdo normais e função diastólica preservada. SLG normal (-19,5%), strain circunferencial normal (-24%); rotação basal -3,8%, rotação apical reversa de -2,4%; twist reduzido (1,4°).

Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito

O estudo da dispersão mecânica da parede livre do ventrículo direito pode funcionar como preditor de eventos arrítmicos em pacientes com doença sintomática ou assintomática, sugerindo que esta ferramenta pode ser utilizada para estratificação de risco dos pacientes e prescrição de terapias profiláticas.

Figura 10. Análise da dispersão mecânica em pacientes portadores de displasia arritmogênica do ventrículo direito. À esquerda, pacientes sintomáticos (com arritmias). À direita, pacientes com fenótipo positivo, porém assintomáticos, com diferença de dispersão mecânica já estatisticamente significativa em relação a indivíduos normais, que foi de aproximadamente 20 ms.

Gostaram do post? Comentem, discutam, compartilhem e tirem suas dúvidas. Na próxima semana, discutiremos um pouco sobre a aplicação do strain nas coronariopatias. Até lá!

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Alfredo

Excelente, muito didático. Grato.

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