Strain e Resposta Isquêmica: conceitos básicos

Durante a avaliação diagnóstica complementar da doença arterial coronária (DAC), diferentes modalidades de exame podem ser utilizados. O ecocardiograma com estresse, físico ou farmacológico, faz parte deste arsenal diagnóstico.

Esta análise tem como base a avaliação da motilidade dos segmentos miocárdicos em repouso, durante e após o estresse. Para tal, uma boa qualidade de imagem é imprescindível, bem como experiência do examinador.

Como a observação da alteração da contratilidade segmentar apresenta caráter subjetivo, alguns recursos ecocardiográficos podem ser utilizados para aumentar a acurácia diagnóstica do método, como por exemplo o uso de contraste ou de técnicas avançadas.

Desta forma, o uso de técnicas de avaliação da deformação miocárdica pode ser bastante útil na detecção de alterações isquêmicas, inclusive antes mesmo que haja alteração da contratilidade segmentar propriamente dita.

Você sabe, então, identificar os padrões de respostas do strain durante o esforço?

Resposta Fisiológica: a resposta não isquêmica do miocárdio ao estresse, seja ele físico ou farmacológico, consiste no aumento da contratilidade, com maior espessamento das paredes e elevação da frequência cardíaca (FC), bem como do débito cardíaco.

É esperado que haja uma ampliação da magnitude do strain global longitudinal (SGL) maior que 25% em relação ao basal, principalmente na região apical. Além disso, espera-se também um melhor sincronismo da deformação entre os diversos segmentos, com melhora da dispersão mecânica (medida pelo PSD).

Resposta não isquêmica do strain longitudinal do VE durante o ECO de estresse. Em repouso há alguns segmentos que contraem pouco depois do fechamento da valva aórtica (AVC, setas). Após o esforço todos os segmentos miocárdicos contraem antes do fechamento aórtico e há aumento do strain (Castillo, Aplicações do Strain Cardíaco, 2024).

Segmentos que apresentavam padrão de contração pós-sistólica (lembrem-se da postagem anterior) em repouso, ou seja, a dita fisiológica, devem apresentar necessariamente o pico da deformação antes do fechamento da valva aórtica na fase de esforço.

Resposta Isquêmica: nos pacientes que apresentam isquemia durante o ecocardiograma de estresse, o strain longitudinal diminui nos segmentos afetados, com diminuição associada do SGL.

Desta maneira, além do diagnóstico de isquemia per si, é possível ter uma ideia da provável artéria acometida pelo conhecimento da anatomia segmentar associada aos territórios de irrigação coronarianos.

Quando essa redução ocorre no território da da artéria descendente anterior (DA), a sensibilidade diagnóstico é de 78% e especificidade de 96%.

A ocorrência de contração pós-sistólica transitória, ou seja, durante a fase de esforço e com melhora na recuperação/repouso, indica isquemia miocárdica.

Mas se existe contração pós-sistólica “fisiológica”, quando devemos considerá-la como isquêmica ????

Contração pós-sistólica maior que 20% em relação à deformação durante o fechamento aórtico e/ou aquela que ocorre 90 ms depois que a valva aórtica fecha são consideradas como patológicas.

 Exemplo de vários segmentos com contração pós-sistólica maior que 20% com relação ao strain no fechamento aórtico (AVC), com strain menor que -18% (Castillo, Aplicações do Strain Cardíaco, 2024).
Strain longitudinal em corte de 4 câmaras evidenciando diminuição do strain longitudinal (-14,8%) com o segmento basal ínfero-septal apresentando contração pós-sistólica (CPS) que ocorre 108 ms após o fechamento aórtico (Castillo, Aplicações do Strain Cardíaco, 2024).

A presença de contração pós-sistólica (patológica) associada a um SGL < -18% indicam isquemia miocárdica.

Outro aspecto importante que deve ser lembrado é o tipo de strain alterado durante o exame. Na isquemia subendocárdica habitualmente apenas o SGL vai se alterar, enquanto que na isquemia transmural há diminuição também do strain circunferencial.

Strain circunferencial do paciente da Figura 6.4 evidenciando diminuição da deformação (-9,8%) com vários segmentos (setas) apresentando diminuição do strain e contração pós-sistólica maior que 90 ms após o fechamento aórtico (Castillo, Aplicações do Strain Cardíaco, 2024).

Em alguns pacientes é possível detectar alteração regional do strain longitudinal sem que haja alteração da contratilidade segmentar. Esta alteração deve ocorrer em segmentos miocárdicos contíguos e de mesmo território coronário.

Por último, vale ressaltar que o SGL se correlaciona com o tamanho do infarto avaliado pela ressonância magnética (RM) cardíaca. No contexto de DAC crônica, essa correlação é de R = 0,62 (p<0.0001) e na doença aguda, R = 0,76 (p<0.0001).

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