As cavidades cardíacas esquerdas podem sofrer processo de remodelamento em resposta a estímulos tanto fisiológicos quanto patológicos.
Enquanto o aumento do átrio esquerdo (AE) é reconhecidamente um marcador de risco cardiovascular e indicador de progressão de doença em determinados cenários, esta alteração estrutural também pode ser consequente à adaptação induzida pela atividade física de alta intensidade, sobretudo nas modalidades de endurance.
Essa dualidade, portanto, pode representar um desafio diagnóstico e saber diferenciar uma condição adaptativa de outra patológica é fundamental para nós ecocardiografistas.
Na prática, e com certa frequência, tentamos avaliar o AE e o ventrículo esquerdo (VE) como estruturas “separadas“, quando na verdade a inter-dependência entre essas duas cavidades pode “dizer” muito mais sobre a análise funcional do coração.
A relação entre o AE e o VE (left atrioventricular ratio – LA:LV) consiste na divisão do volume sistólico final máximo do AE (LAESV) pelo volume diastólico final do VE (LVED) e pode apresentar valor diagnóstico significativo na diferenciação entre remodelamento patológico x fisiológico.
Ao avaliar o volume máximo de ambas as cavidades em fases cardíacas distintas, temos uma relação que revela a interrelação entre o AE (que funciona como reservatório e conduto para o enchimento ventricular esquerdo) e o VE, responsável pela ejeção do fluxo sanguíneo para a circulação sistêmica.
Estudo cujo objetivo foi avaliar como a capacidade funcional impacta no remodelamento dessas cavidades em uma população saudável e em indivíduos não saudáveis.
Análise prospectiva, multicêntrica, observacional com 2943 participantes com idade ≥ 16 anos que foram submetidos a avaliação ecocardiográfica e teste cardiopulmonar entre abril de 2016 e janeiro de 2024.
A coorte completa compreendeu a caracterização da relação AE:VE em todos os participantes, saudáveis ou não, sendo então divididos em dois diferentes braços: “coorte saudável” (n = 1.600) e “coorte patológica” (n = 1.343).
O grupo patológico era composto por indivíduos com (1) doença cardíaca isquêmica ou passado de infarto agudo do miocárdio (n = 614), (2) doença cardíaca congênita (n = 9), (3) doença valvar pelo menos moderada, (4) disfunção ventricular esquerda com fração de ejeção do VE < 50% (n = 237), (5) hipertensão pulmonar – PSAP em repouso ≥ 35 mmHg (n = 59), (6) insuficiência cardíaca com FE preservada, incluindo aqueles com fibrilação atrial (n = 134) e (7) fibrilação atrial isolada (n = 204).
Já o grupo “saudável” incluía 326 atletas de endurance, indivíduos sem (1) doença cardíaca estrutural significativa, (2) disfunção sistólica ou diastólica do VE e (3) arritmias. Esta coorte foi dividida em quartis (Q) baseado no pico de VO2: Q1 (n = 400) capacidade funcional mais baixa, com Q2 (n = 400), Q3 (n = 400) e Q4 (n = 400) apresentando melhores parâmetros de capacidade funcional.
Para a determinação de zonas de risco relacionadas ao valor da relação AE:VE, foram identificados os pontos de corte para um remodelamento desproporcional nos percentis 75, 90, 95 e 97, que corresponderam aos valores (arredondados) de 0.5, ≥ 0.60, ≥ 0.75, ≥ 0.85 e ≥ 0.95 respectivamente.
Na análise de todos os participantes (coorte completa), os indivíduos no grupo “patológico” demonstraram uma relação AE:VE significativamente maior em comparação com o grupo “saudável“: mediana – 0.53 (0.38-0.75) x 0.49 (0.38-0.61), p < 0.001, o que representa um aumento médio de 10%.
Entre as patologias avaliadas, tanto a fibrilação atrial [mediana: 0.60 (0.45-0.78)] quanto a ICFEp [mediana: 0.70 (0.51-0.88)] mostraram um aumento significativo da relação AE:VE, com um aumento de 30% comparado com o grupo de indivíduos saudáveis.
Na análise total, houve uma relação inversa entre a capacidade funcional e a relação AE:VE.
Na coorte “saudável” tivemos um VO2 de pico médio de 1.55 L/min equivalente a 20.1 mL/Kg/min. A idade média dos participantes foi de 60 (47-70) anos, com diminuição de acordo com cada quartil: Q1 – idade média de 71 anos, Q2 – idade média de 63 anos, Q3 – idade média de 58 anos e Q4 – idade média de 38 anos. A frequência cardíaca (FC) média foi de 70 bpm em repouso e a pressão arterial, de 136 x79 mmHg.
Quanto ao uso de medicações, ainda nesta coorte, 10% utilizavam estatina, 9% faziam uso de terapia com IECA/BRA e 8%, betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio ou betabloqueadores. Em relação ao estilo de vida: tabagismo ativo em 4% dos participantes, 19% ex-tabagistas, 13% com diabetes e 33% com hipertensão arterial sistêmica (HAS).
A relação entre o parâmetro AE:VE e a capacidade funcional avaliada pelo VO2 máximo mostra um padrão de redução progressiva desta relação (AE:VE) nos quartis representados por aqueles com maior capacidade funcional.
O volume atrial esquerdo indexado foi maior no Q4 (36 ml/m²: 28-46), seguido pelo Q1 (24 ml/m²: 18-29), Q3 (23 ml/m²: 17-30) e Q2 (22 ml/m²: 17-29).
A relação AE:VE média foi de 0.49 (0.38-0.61), demonstrando que o volume máximo do VE é habitualmente o dobro do volume máximo do AE, mesmo com a mudança da capacidade funcional, uma vez que as mudanças do AE:VE foram modestas entre os quartis: o Q1 apresentou a maior relação AE:VE – 0.53, com reduções mínimas no Q2 (0.50) e no Q3 (0.45); o Q4, por sua vez, apresentou um pequeno aumento da relação (0.48) – neste grupo, os volumes absolutos tanto do AE quanto do VE foram maiores, indicando um remodelamento não patológico associado a uma melhor capacidade aeróbica.
Utilizando o corte de 34 ml/m² para o volume indexado do AE, 54.5% dos indivíduos do Q4 tinham valores aumentados, enquanto no grupo Q1, esta porcentagem foi de apenas 13.8%.
Quando aplicado um ponto de corte de 0.75 para a relação AE:VE, houve um comportamento inverso em que 17.8% dos indivíduos do Q1 apresentavam valores acima do corte contra apenas 4.2% no grupo Q4.
Entre aqueles com volume indexado do AE > 34 ml/m², a concordância com uma AE:VE aumentada (≥ 0.75) apresentou uma variabilidade, sobretudo em relação à capacidade aeróbica:
- Q4: apenas 7% (16/218) dos participantes com volume indexado do AE aumentado apresentou também aumento da relação AE:VE;
- Q3: 23% (15/64);
- Q2: 55% (21/38);
- Q1: 62% (34/55).
A figura 05 demonstra a relação entre a capacidade aeróbica e os volumes do VE, AE e a relação AE:VE.
Uma relação linear foi observada entre AE:VE e o VO2 máximo, com aqueles com menor capacidade aeróbica apresentando maiores relações AE:VE.
Após ajuste pela idade, sexo e valores antropométricos, essa relação linear entre AE:VE e capacidade aeróbica foi atenuada, demonstrando uma relação linear negativa fraca entre a relação AE:VE e o VO2 máximo predito.
Para uma investigação mais avançada na análise da aplicabilidade clínica desta variável, foi realizado avaliação complementar com strain longitudinal global (SGL) do VE e a relação AE:VE em 477 pacientes.
Tanto a relação AE:VE (r = -0.255, P < 0.001) quando o SGL (r = -0.241, P < 0.001) mostraram uma relação inversa com o VO2 máximo.
Vale destacar que a relação AE:VE e o SGL do VE não apresentaram correlação entre si (r = 0.030, P = 0.52), sugerindo que estes parâmetros refletem aspectos distintos do remodelamento cardíaco.
A análise por regressão de multivariáveis, tanto a relação AE:VE quanto o SGL do VE permaneceram como fatores independentes preditores de capacidade aeróbica (AE:VE: β = −1.85, P < 0.001; SGL do VE: β = −0.11, P < 0.001).
Quando realizada a estratificação por sexo, houve um aumento sútil da correlação entre a relação AE:VE e o VO2 de pico (r = -0.08, P = 0.027) no sexo feminino comparado com o sexo masculino (r = -0.03, P = 0.427). Parte deste achado pode ser atribuídoa ao fato de que os homens apresentaram capacidade aeróbica significativamente maior.
Os achados demonstram, portanto, uma maior relação AE:VE em indivíduos cardiopatas, especialmente naquelas condições em que um remodelamento desproporcional do AE é esperado (FA, ICFEp).
Assim, este parâmetro pode ser utilizado como ferramenta auxiliar na avaliação do aumento do AE em indivíduos não cardiopatas. Neste contexto, aquelas pessoas com maior/melhor capacidade aeróbica apresentaram maiores volumes do AE, porém com menores relações AE:VE. O contrário também foi verdadeiro: maiores relações AE:VE foram observadas naqueles com baixa capacidade aeróbica, podendo indicar um remodelamento patológico desta cavidade.
Os autores sugerem quem uma relação AE:VE aproximada de 0.50 represente o padrão fisiológico e que um ponto de corte de 0.75 pode ser usado para identificar aqueles com remodelamento desproporcional.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.