Refluxo Paravalvar em Prótese Aórtica: aspectos ecocardiográficos

Sempre que estamos diante de um paciente com alguma prótese valvar, precisamos ficar atentos à presença de alterações estruturais e/ou funcionais que comprometam o correto funcionamento destes dispositivos.

O refluxo paravalvar (ou leak paravalvar) é conhecidamente uma alteração que pode levar à disfunção de uma prótese. Pode ser encontrado em 5-18% das próteses cirurgicamente implantadas, com incidência de 2-10% na posição aórtica e de 7-17% da posição mitral.

Os fatores de risco conhecidos para esta alteração incluem calcificação do anel valvar, friabilidade do tecido nativo, indicação de troca valvar por endocardite infecciosa ou por outros processos inflamatórios e uso recente de corticóide. Em relação ao tipo de prótese, o leak paravalvar ocorre mais frequentemente nas próteses mecânicas quando comparados com as biopróteses. Além desses aspectos, a técnica cirúrgica utilizada também têm importância nessa estatística, sendo o uso da sutura contínua relacionado a um maior risco de refluxo periprotético.

A maior parte dos casos ocorre nos primeiros 12 meses após a cirurgia, enquanto que a apresentação tardia (> 12 meses) está mais associado a deiscência de sutura por endocardite ou pela reabsorção gradual de calcificação do ânulo valvar que não foi totalmente debridado durante o implante cirúrgico.

A avaliação ecocardiográfica deve ser padronizada para que a correta caracterização da lesão seja realizada com o objetivo de determinar se há ou não necessidade de uma nova intervenção. Por esta razão existe um grupo de estudo chamado Paravalvular Leak Academic Research Consortium (PVLARC) que periodicamente revisa os dados na literatura sobre os refluxos perivalvares.

O ecocardiograma, como método de escolha, deve ser empregado na avaliação da função das próteses cardíacas cirurgicamente implantadas, a partir de parâmetros qualitativos e quantitativos, além de uma análise integrativa com as diversas modalidades do método (2D, 3D, estudo transesofágico…).

A graduação do refluxo paravalvar é classicamente dividida em 3 classes (leve, moderada ou severa), contudo a divisão em 5 classes (leve, leve a moderado, moderado, moderado a severo e severo) é proposta por alguns autores para facilitar a discussão entre as diversas subespecialidades dentro do heart team.

O estudo com Doppler requer uma análise muliparamétrica e em diferentes janelas para a quantificação do refluxo valvar. Parâmetros como largura da vena contracta, relação do jato com a via de saída do ventrículo esquerdo, número de jatos e a presença de zona de convergência devem ser avaliados no estudo dos refluxos paravalvares aórticos.

A avalição do PHT do fluxo regurgitante, bem como do fluxo reverso holodiastólico na aorta descendente respeitam os mesmos pontos de corte utilizados para uma valva nativa (os parâmetros estão descritos na tabela a cima).

Uma informação importante que deve estar descrita no laudo consiste na correta caracterização da localização e extensão circunferencial do refluxo em relação ao anel da prótese, e esta avaliação, embora possa ser feita através do estudo bidimensional, é melhor realizada com o recurso 3D.

Para tal, recomenda-se descrever a localização do jato fazendo analogia com o ponteiro de um relógio. Quanto a extensão circunferencial, jatos < 10% de extensão são considerados leves, enquanto aqueles com maior ou igual a 30% são caracterizados como severos.

Vamos agora ver dois exemplos:

Refluxo paraprotético importante

Refluxo paraprotético discreto

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.