Próteses Valvares Cardíacas: avaliação ecocardiográfica

Vamos iniciar uma série de posts sobre próteses cardíacas, tentando elaborar um conteúdo objetivo e direcionado para a prática do dia-a-dia. Sempre um constante desafio, a avaliação ecocardiográfica das próteses cardíacas demanda um conhecimento abrangente sobre diferentes aspectos, como: tipos de próteses, perfil hemodinâmico, aspectos “fisiológicos” e patológicos.

As primeiras próteses valvares cardíacas foram implantadas com sucesso no início da década de 60 e, desde então, a busca por modelos mais eficientes trouxe um grande avanço no tratamento das valvopatias. O modelo considerado “ideal”, contudo, ainda não foi desenvolvido, pois para tal, algumas características são essenciais:

  • Possibilidade de ser implantada facilmente
  • Durabilidade semelhante à de valvas nativas
  • Quimicamente inerte
  • Silenciosa
  • Não restritiva
  • Livre de complicações (trombose, endocardite, hemólise…)
  • Passível de ser avaliada evolutivamente com métodos diagnósticos não invasivos

Com o avanço e aprimoramento das próteses, diversos modelos já não são mais comercializados, porém ainda existem pacientes com estas próteses, motivo pelo qual o ecocardiografista deve conhecê-las para uma correta avaliação.

Dos diversos tipos existentes, as próteses valvares podem ser divididas em mecânicas e biológicas:

Mecânicas

Formadas por anéis metálicos, existem três tipos principais:

1- Prótese de bola-gaiola (alto perfil): montada em um anel circular de onde saem dois arcos em “U” formando uma gaiola, cujo interior existe uma bola de Silastic que excursiona passivamente. A mais conhecida é a de Starr-Edwards e não mais são comercializadas há muitos anos, pois são restritivas e de alto perfil, causando, em alguns casos, fibrose endocárdica (posição mitral) ou obstrução do seio de valsalva (posição aórtica);

2- Próteses de monodisco (baixo perfil): representam a segunda geração das próteses metálicas e são formadas por um anel metálico e um disco único que se abre perpendicularmente ao anel. A principal diferença entre os vários modelos é o modo de sustentação do disco no anel, permitindo graus diferentes de abertura do mesmo (variando entre 60-80 graus –> quanto maior o ângulo de abertura, menos restritiva será a prótese). A sustentação do disco, contudo, nunca ocorre no centro do anel, fato que ocasiona abertura excêntrica, formando dois orifícios de diferentes tamanhos que geram fluxos também excêntricos (fluxo semicentral). Esse ângulo causa resistência ao fluxo em volta do disco e fluxo estagnado atrás do mesmo (sendo este um local de potencial formação de trombos). Foram retiradas do mercado por causarem fraturas da haste fixadora do disco.

3- Próteses de Duplo Hemidisco: são a terceira geração, sendo o modelo mais usado atualmente. É considerada de baixo perfil e sua estrutura é montada em um anel metálico, onde existem dois hemidiscos (semilunares) de carvão pirolítico presos ao anel por pequenos eixos posicionados lateralmente. Os hemidiscos abrem perpendicularmente ao anel e em paralelo entre si, formando 3 orifícios paralelos ao fluxo sanguíneo, sendo o central menor que os dois periféricos. Essa ampla abertura proporciona fluxo anterógrado central, motivo pelo qual são também chamadas de próteses de fluxo central. Os hemidiscos se abrem quase que totalmente (85 graus) e esta grande abertura causa pouca resistência ao fluxo, fato que as torna menos restritiva.

Biológicas

Foram desenvolvidas para reduzir as complicações da anticoagulação necessária nos portadores de próteses mecânicas. Além disso, tem como vantagens a ausência de ruídos, menor incidência de hemólise e menor turbulência do fluxo transprotético. Tem como grande desvantagem a menor durabilidade.

1- Heterólogas:

Porcinas com sustentação: as cúspides da valva aórtica do porco são montadas em um anel rígido ou flexível e sustentadas por três hastes dispostas simetricamente, dando à prótese um aspecto de uma coroa de rei. São menos flexíveis que a valva aórtica humana e formam um orifício de abertura central em formato triangular.

– Porcinas sem sustentação (stenless): usam a valva do porco, porém sem anel ou hastes de sustentação (o cirurgião usa o anel do próprio paciente), o que permite o implante de uma valva maior no anel nativo, resultando num orifício efetivo maior e com menor resistência ao fluxo.

– Pericárdio bovino: na tentativa de minimizar as limitações hemodinâmicas das valvas porcinas, foram desenvolvidas as válvulas utilizando pericárdio bovino e montado sob uma estrutura formada por um anel e hastes de sustentação.

ESQ – bioprótese suína com sustentação; CENTRO – bioprótese suína sem sustentação; ESQ – bioprótese de pericárdio bovino.

2 – Homólogas (tecido humano):

– Autoenxerto: utiliza tecido não valvar do próprio paciente (pericárdio, por exemplo). Essa técnica é pouco utilizada, pois a valva deve ser montada durante o ato cirúrgico e precisa de um kit para sua preparação.

– Heteroenxerto: tecidos retirados de cadáveres, como dura-mater (caiu em desuso por maior incidência de endocardite e rompimento dos folhetos) ou valvas cardíacas. As valvas (pulmonar ou aórtica) são retiradas dentro de 24h da morte do doador, são esterilizadas com antibióticos e criopreservadas por longo período a -196 °C. A técnica consiste na retirada em bloco (inclui a aorta ascendente, valva aórtica, parte do folheto anterior da mitral e parte do septo interventricular) e, no momento do implante, o cirurgião resseca parte do bloco para adaptação ao receptor.

3 – Autólogas:

– Valva pulmonar (cirurgia de Ross): a valva pulmonar do próprio paciente, juntamente com a região adjacente do tronco da artéria pulmonar, é removida e usada para substituir a valva aórtica disfuncionante. No lugar da artéria e valva pulmonar, é colocada uma bioprótese porcina sem sustentação.

Cirurgia de Ross

No próximo post, iremos falar sobre os aspectos ecocardiográficos das próteses valvares normofuncionantes e, posteriormente, sobre as disfunções protéticas. Até lá!

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Mario Sergio Bacellar

Excelente artigo sobre as próteses valvares no coração.

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