A pericardite constritiva (PC) é uma condição rara, mas potencialmente curável, que se manifesta por sintomas de insuficiência cardíaca (IC) direita e restrição ao enchimento ventricular.
O diagnóstico pode ser desafiador e requer uma abordagem estruturada que integra diversas modalidades de imagem cardiovascular.
Resultante da inflamação crônica do pericárdio, que culmina em (1) fibrose, (2) espessamento e (3) calcificação, a PC determina intensa restrição ao enchimento das câmaras cardíacas. Embora seja uma complicação da pericardite aguda, o processo constritivo leva meses ou até anos para ocorrer.
Dentre as causas, incluem-se (1) infecções sistêmicas, (2) cirurgias cardíacas prévias, (3) neoplasia, (4) radioterapia (irradiação mediastinal), (5) doenças autoimunes e (6) causas idiopáticas. Em países endêmicos, a (7) tuberculose representa uma causa relevante.
A suspeita clínica ocorre em quadros de IC direita, com sinais e sintomas de congestão sistêmica (congestão hepática, anasarca, cirrose cardíaca) e sinais de baixo débito (fadiga, caquexia cardíaca, fraqueza muscular), presença de knock pericárdico ao exame físico, eletrocardiograma com baixa voltagem e alterações inespecíficas de segmento ST e onda T. Nesse contexto, a imagem cardiovascular é essencial para guiar o diagnóstico e o manejo.
Em condições fisiológicas, o pericárdio possui elasticidade suficiente para acomodar alterações do volume cardíaco. Na PC, por sua vez, o espessamento pericárdico determina limitação à expansão ventricular durante o período de diástole.
Do ponto de vista hemodinâmico, dois mecanismos se destacam:
1- Dissociação entre as pressões intratorácica e intracardíaca, causada pelo pericárdio rígido que impede a transmissão normal das variações respiratórias;
2- Interdependência ventricular acentuada, em que o aumento do retorno venoso para as câmaras direitas durante a inspiração resulta diminuição do enchimento das câmaras esquerdas, uma vez que há desvio do septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo (VE) devido à impossibilidade de expansão da parede livre do ventrículo direito (VD), dada à restrição imposta pelo pericárdio espessado.
Deste modo, o enchimento ventricular na diástole é inicialmente rápido, mas logo interrompido pela limitação pericárdica, resultando no aumento das pressões da enchimento em câmaras direitas com redução da pré-carga em câmaras esquerdas e do débito cardíaco.
Por fim, as alterações inflamatórias e hemodinâmicas também contribuem para o aumento da retenção de sódio e água, devido a alterações hormonais relacionadas à ativação dos sistemas simpático e renina-angiotensina-aldosterona, que perpetuam o quadro clínico e dificultam seu manejo.
O principal diagnóstico diferencial da PC é com a miocardiopatia restritiva, como amiloidose e sarcoidose. A distinção é clínica, hemodinâmica e através de exame de imagem.
Durante a avaliação ecocardiográfica é mandatório a utilização de métodos como Modo-M e o Doppler. Para uma avaliação ideal, o respirômetro sempre deve ser usado, especialmente para avaliação de parâmetros como a movimentação septal, variação dos fluxos atrioventriculares, Doppler da veia hepática e veia cava inferior.
Os principais critérios incluem:
(1) Espessamento Pericárdico: apesar de nem sempre presente, a identificação de pericárdio espessado ou calcificado é sugestiva, além da avaliação do derrame pericárdico;
(2) Alterações Hemodinâmicas Características:
- Desvio septal relacionado à respiração (septal bounce): movimento abrupto do septo interventricular durante a diástole, com deslocamento anterior na inspiração e posterior na expiração, refletindo a dependência ventricular exacerbada.
- Variação respiratória das velocidades de enchimento mitral e tricúspide: variação inspiratória do fluxo mitral (onda E) acima de 25% e do fluxo tricúspide (onda E) acima de 40%.
- Padrão restritivo de enchimento diastólico: relação E/A > 2,0 e tempo de desaceleração da onda E mitral < 140 ms.
- Velocidade do fluxo reverso diastólico final expiratório na veia hepática: relação entre a velocidade do fluxo diastólico final reverso e anterógrado ≥ 0,8 é altamente específica.
(3) Achados do Doppler Tecidual:
- Velocidade preservada ou aumentada da onde e´ medial do anel mitral: onda e´ medial ≥ 9 cm/s é altamente específico para PC.
- Annulus Reversus: velocidade da onda e´ medial é maior que a onde e´ lateral devido ao efeito da restrição pericárdica.
(4) Dilatação e Ausência de Colapso da Veia Cava Inferior e Veias Hepáticas: sinal de pressão atrial direita elevada.
A combinação dos achados acima aumenta a acurácia diagnóstica, especialmente a presença de desvio septal respiratório associado a onda e´ medial l ≥ 9 cm/s ou reversão diastólica expiratória do fluxo hepático apresentam sensibilidade e especificidade elevadas para o diagnóstico de PC.
O uso integrado de critérios anatômicos e funcionais é fundamental para diferenciar pericardite constritiva de miocardiopatia restritiva e outras causas de IC diastólica.
A figura a seguir mostra um fluxograma prático para a abordagem diagnóstica ecocardiográfica na suspeita clínica de PC.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.