Novidades na Detecção de Cardiotoxidade por Quimioterápicos com Ecocardiografia

Cardiotoxicidade é a lesão induzida por fármacos utilizados no tratamento das doenças
oncológicas, podendo se manifestar como hipertensão arterial, arritmias, isquemia
miocárdica, miocardite, pericardite, fenômenos tromboembólicos e insuficiência
cardíaca. Em geral, todos ou quase todos os agentes quimioterápicos são
cardiotóxicos, distinguindo-se duas grandes categorias:

O Tipo I está mais relacionado ao uso dos antraciclinas, grupo de antibióticos
antitumorais (doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina, mitoxantrona, valrubicina,
entre outros) agindo pela ruptura dos filamentos do DNA celular provocando lesão nas
células.

O Tipo II, mais benigno, relaciona-se à utilização de anticorpos monoclonais
(trastuzumabe, cetuximabe, rituximabe, entre outros) agindo por inibição de respostas
imunes mediadas pelo receptor epidérmico humano tipo 2 -HER2- que inibe o
crescimento celular no primeiro estágio do seu desenvolvimento (fase G1).
Como o câncer de mama é o que apresenta maior prevalência entre os tumores

femininos (29,7% de acordo à projeção do Instituto Nacional de Câncer de 2020) e a
utilização de antraciclinas e anticorpos monoclonais é fundamental para seu
tratamento, é muito importante a detecção precoce da cardiotoxicidade para iniciar o
tratamento da insuficiência cardíaca.

Outros fármacos são utilizados para o tratamento do câncer, podendo provocar dano
cardíaco. Na tabela abaixo encontram-se os mais importantes:

Para a detecção da cardiotoxicidade, principalmente nas suas primeiras manifestações,
denominadas SUBCLÍNICAS, são utilizadas várias metodologias, como ilustrado na
Figura abaixo.

A ecocardiografia, principalmente a técnica do Speckle Tracking e os biomarcadores,
são de grande importância para o diagnóstico pela facilidade, portabilidade e resultado
imediato, o que permite o tratamento precoce da cardiotoxicidade, visto que, para as
antraciclinas a celeridade do tratamento é de suma importância, porque quanto mais
tempo passa, menor a possibilidade de recuperação destes pacientes (ver Figura
abaixo).

A cardiotoxicidade pode ser definida pela ecocardiografia pelos seguintes parâmetros:

• Eco 2D e 3D: declínio sustentado da FE >10% com relação ao exame basal e com FE
final <53% (Seidman A et al. Cardiac dysfunction in the trastuzumab clinical trials
experience. J Clin Oncol 2002; 20:1215).
• Diminuição do SLG do VE >15% com relação ao exame basal (Plana JC et al. Expert
Consensus for Multimodality Imaging Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy: A Report from the American Society of Echocardiography and the
European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2014; 27:911).
• Diminuição da torção (twist) e taxa de torção (twist rate) iniciando 1 mês após a QT
(Motoki H et al. Torsion analysis in the early detection of anthracycline-mediated
cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012; 13:95).
• Diminuição da deformação circunferencial e aumento simultâneo do volume
sistólico final (Suerken CK et al. Simultaneous Left Ventricular Volume and Strain
Changes During Chemotherapy Associate With 2-Year Postchemotherapy Measures of
Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2020; 9:e015400).
O algoritmo proposto no Consenso da Sociedade Americana de Ecocardiografia pode
ser visto na Figura abaixo.

Como o declínio sustentado da fração de ejeção indica disfunção estabelecida e a
diminuição do strain longitudinal global já é amplamente utilizado para detectar
disfunção subclínica, vamos focar nas novas técnicas: rotação e twisting e strain
circunferencial junto com volume sistólico final do VE.

Twist e twist rate.
Motoki et al realizaram um estudo para determinar se o valor da torção miocárdica e
da taxa de torção (twist e twist rate) são úteis para detectar precocemente
cardiotoxicidade por antraciclinas. Estudaram 25 pacientes entre 1 e 3 meses de
iniciado o tratamento e notaram que as dimensões do VE e a FE não se alteraram,
ocorreu aumento do TRIV aos 3 meses (74±15 ms no basal, 88±29 ms no primeiro mês
e 91±36 ms no terceiro mês), enquanto a torção e a taxa de torção diminuíram
significativamente já no primeiro mês após o início do tratamento, conforme mostrado
na Figura abaixo.

Os autores concluem que muitos pacientes assintomáticos que recebem doses médias
de antraciclinas (90 a 300 mg/m²) apresentam disfunção ventricular subclínica
detectada pela alteração do twist e do twist rate. A importância prognóstica destas
alterações, entretanto, depende de monitorização da função ventricular por mais
longos períodos.

Diminuição da deformação circunferencial associada a aumento do volume sistólico.

Suerken et al observaram a alteração simultânea do strain circunferencial e do volume
sistólico ventricular como preditores da evolução de pacientes submetidos ao
tratamento oncológico com antraciclinas e outros quimioterápicos em um seguimento
de 2 anos. Estudaram 95 pacientes portadores de câncer de mama, linfoma e sarcoma
de tecidos moles que receberam doses potencialmente cardiotóxicas de antraciclinas
(67,6%), trastuzumabe (2,8%), taxane (39,4%), ciclofosfamida (69%) e outros fármacos
(63,4%). Aumento ≥10% do volume sistólico final do VE (determinado por ressonância
magnética) associado a diminuição ≥10% do strain circunferencial nos 3 primeiros
meses após o início da quimioterapia são preditores de diminuição ≥10% da FE do VE
no período de 2 anos do estudo.

Como demonstrado nos estudos acima, ainda temos um longo caminho a percorrer no diagnóstico precoce da disfunção cardíaca provocada por quimioterápicos, sendo de
fundamental importância a realização de estudos cada vez mais amplos para
estabelecer parâmetros mais sólidos que permitam o tratamento precoce desta
importante nova patologia: a cardiotoxicidade.

Lembramos ainda que a associação da quimioterapia com a radioterapia é muito
frequente e, esta última, é responsável por alta prevalência de alterações cardiológicas
tardias, algumas de gravidade tal que requerem transplante cardíaco. Mas isso é tema
para outro blog.

José M. Del Castillo

É doutor em medicina, especialista em Cardiologia (SBC) e especialista em Ecocardiografia.

Curriculum completo disponível na Plataforma Lattes
(http://lattes.cnpq.br/4922446519082204)