MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO DO VENTRICULO DIREITO

Quais os parâmetros atuais para estimar a função do VD

Parâmetros convencionais.

Os métodos convencionais de imagem, entre os quais o ecocardiograma, são úteis para avaliar, à priori, a função e dimensões das câmaras direitas nos diferentes tipos de sobrecarga. Como, na sua resposta adaptativa, o VD esgota rapidamente o mecanismo heterométrico, que funciona conforme a lei de Frank-Starling (a maior alongamento dos miócitos, maior força de contração) e passa a utilizar a adaptação homeométrica, caracterizada pela manutenção da função devido ao maior aporte de Ca⁺⁺ no sarcómero (denominado efeito Anrep) [6], TAPSE, FAC onda s’ do anel tricúspide e fração de ejeção com eco 3D podem não ser suficientes para esta avaliação. Em condições gerais, TAPSE, onda s’ e FAC diminuem na sobrecarga pressórica devido à disfunção precoce do VD e se mantém preservados na sobrecarga volumétrica sem hipertensão pulmonar, visto que o VD se adapta melhor este tipo de sobrecarga [7]. Já na adaptação ao exercício, embora haja dilatação das câmaras direitas, os parâmetros de função sistólica estão preservados [8] (Figura 6). Ver Blog Ecope sobre Ecocardiografia do Esporte: https://blog.escolaecope.com.br/ecocardiografia-do-esporte-zona-cinzenta/.

***Figura 6. Maratonista de 41 anos, masculino. Dilatação de câmaras direitas e da VCI com manutenção dos parâmetros de função convencionais.***

Parâmetros avançados.

A introdução de parâmetros mais avançados de análise permite identificar com maior precisão as alterações adaptativas sobre as cavidades direitas. Para estudar melhor a função sistólica, deve-se utilizar o conceito de acoplamento ventriculoarterial (Vide Blog Ecope: Acoplamento Ventriculoarterial: um Importante Parâmetro na Hipertensão Pulmonar)

O VD se adapta ao aumento da pós-carga através do mecanismo homeométrico, ou seja, aumento da contratilidade devido ao maior aporte de Ca++ iônico ao miócito, e a melhor forma de analisá-lo é através do acoplamento ventriculoarterial. Embora a avaliação precisa deste parâmetro seja obtida através do cateterismo cardíaco, a relação entre o TAPSE e a pressão sistólica pulmonar pode ajudar em muito na análise da função do VD. Valores inferiores a 0,36 mm.mmHg indicam desadaptação do VD e valores inferiores a 0,31 mm.mmHg indicam desacoplamento ventrículo arterial menor que 0,8 estimado pela hemodinâmica (o valor normal do acoplamento ventriculoarterial pela hemodinâmica é de 1,5 a 2,0), com sensibilidade de 87,5% e especificidade de 75,9%. Em um grupo de pacientes com hipertensão capilar pré-capilar secundária a esquistossomose, achamos o valor médio de 0,35±0,19 mm.mmHg em pacientes em tratamento clínico, e de 0,23±0,08 mm.mmHg em pacientes que evoluíram para óbito, com diferença estatística significativa (p=0,05 pelo teste de Mann-Whitney para amostras independentes).

Outro importante método avançado para análise da função do VD é a deformação longitudinal, tanto global como da parede lateral. Em pacientes com hipertensão arterial há diminuição tanto do strain longitudinal global como da parede lateral e em pacientes que evoluíram para óbito, um strain da parede lateral do VD <-13,33% apresenta sensibilidade de 66,7% e especificidade de 89,3% para prognosticar evolução adversa. Este parâmetro, associado à Classe Funcional é uma poderosa ferramenta para prever a evolução de pacientes com hipertensão pulmonar importante [9] (Figura 7).

Figura 7. Análise de pacientes com hipertensão pulmonar importante, forma pré-capilar. À esquerda correlação sobrevida/óbito com a Classe Funcional e à direita, curva ROC do strain longitudinal da parede lateral do VD como preditor de óbito.

Outro importante parâmetro a ser avaliado é a deformação longitudinal do átrio direito. O AD compensa a função adaptativa do VD aumentando seu volume e sua contratilidade, o que se manifesta por valores elevados de deformação longitudinal. Quando avaliados os pacientes que evoluíram para óbito, valores ≤24,5% apresentam sensibilidade de 72,2% e especificidade de 85,7% para predizer o desfecho (Figura 8).

***Figura 8. Curva ROC do strain longitudinal do AD como preditor de óbito em pacientes com hipertensão pulmonar importante.***

Na próxima parte do Blog serão vistos os mecanismos de adaptação do VD aos diferentes tipos de sobrecarga.

Referências.

6. Cingolani HE, Perez NG, Cingolani OH, Ennis IL. The Anrep effect: 100 years later. Am J Physiol Circ Physiol 2013; 304:H175.

7. Del Castillo JM, Albuquerque ES, Silveira CAM, Lamprea DP, Bandeira AP, Mendes AA, et al. Right ventricle: Echocardiographic evaluation of pressure and volume overload. Rev Argent Cardiol 2016; 84:556-562.

8. Del Castillo JM, Boschilia T, Sabeh Junior N, Silveira CAM, Brindeiro Filho D. Heart adaptation mechanisms in elite female athletes: Comparison with healthy individuals and time of training. Arq Bras Cardiol Imagem Cardiovasc 2023; 36:e372.

9. Del Castillo JM, Oliveira KB, Travassos RRO, Bandeira AMP, Silveira CAM, Brindeiro Filho D. Long-term evolution of patients with important pulmonary hypertension due to schistosomiasis. Arq Bras Cardiol Imagem Cardiovasc 2023; 36:e373.