MECANISMOS DE ADAPTAÇÃO DO VENTRICULO DIREITO – PARTE 3.

Quais os parâmetros atuais para estimar a função do VD

Parâmetros convencionais.

Os métodos convencionais de imagem, entre os quais o ecocardiograma, são úteis para avaliar, à priori, a função e dimensões das câmaras direitas nos diferentes tipos de sobrecarga. Como, na sua resposta adaptativa, o VD esgota rapidamente o mecanismo heterométrico, que funciona conforme a lei de Frank-Starling (a maior alongamento dos miócitos, maior força de contração) e passa a utilizar a adaptação homeométrica, caracterizada pela manutenção da função devido ao maior aporte de Ca++ no sarcómero (denominado efeito Anrep) [6], TAPSE, FAC onda s’ do anel tricúspide e fração de ejeção com eco 3D podem não ser suficientes para esta avaliação. Em condições gerais, TAPSE, onda s’ e FAC diminuem na sobrecarga pressórica devido à disfunção precoce do VD e se mantém preservados na sobrecarga volumétrica sem hipertensão pulmonar, visto que o VD se adapta melhor este tipo de sobrecarga [7]. Já na adaptação ao exercício, embora haja dilatação das câmaras direitas, os parâmetros de função sistólica estão preservados [8] (Figura 6). Ver Blog Ecope sobre Ecocardiografia do Esporte: https://blog.escolaecope.com.br/ecocardiografia-do-esporte-zona-cinzenta/.

Figura 6. Maratonista de 41 anos, masculino. Dilatação de câmaras direitas e da VCI com manutenção dos parâmetros de função convencionais.

Parâmetros avançados.

A introdução de parâmetros mais avançados de análise permite identificar com maior precisão as alterações adaptativas sobre as cavidades direitas. Para estudar melhor a função sistólica, deve-se utilizar o conceito de acoplamento ventriculoarterial (Vide Blog Ecope: Acoplamento Ventriculoarterial: um Importante Parâmetro na Hipertensão Pulmonar)

O VD se adapta ao aumento da pós-carga através do mecanismo homeométrico, ou seja, aumento da contratilidade devido ao maior aporte de Ca++ iônico ao miócito, e a melhor forma de analisá-lo é através do acoplamento ventriculoarterial. Embora a avaliação precisa deste parâmetro seja obtida através do cateterismo cardíaco, a relação entre o TAPSE e a pressão sistólica pulmonar pode ajudar em muito na análise da função do VD. Valores inferiores a 0,36 mm.mmHg indicam desadaptação do VD e valores inferiores a 0,31 mm.mmHg indicam desacoplamento ventrículo arterial menor que 0,8 estimado pela hemodinâmica (o valor normal do acoplamento ventriculoarterial pela hemodinâmica é de 1,5 a 2,0), com sensibilidade de 87,5% e especificidade de 75,9%. Em um grupo de pacientes com hipertensão capilar pré-capilar secundária a esquistossomose, achamos o valor médio de 0,35±0,19 mm.mmHg em pacientes em tratamento clínico, e de 0,23±0,08 mm.mmHg em pacientes que evoluíram para óbito, com diferença estatística significativa (p=0,05 pelo teste de Mann-Whitney para amostras independentes).

Outro importante método avançado para análise da função do VD é a deformação longitudinal, tanto global como da parede lateral. Em pacientes com hipertensão arterial há diminuição tanto do strain longitudinal global como da parede lateral e em pacientes que evoluíram para óbito, um strain da parede lateral do VD <-13,33% apresenta sensibilidade de 66,7% e especificidade de 89,3% para prognosticar evolução adversa. Este parâmetro, associado à Classe Funcional é uma poderosa ferramenta para prever a evolução de pacientes com hipertensão pulmonar importante [9] (Figura 7).

Figura 7. Análise de pacientes com hipertensão pulmonar importante, forma pré-capilar. À esquerda correlação sobrevida/óbito com a Classe Funcional e à direita, curva ROC do strain longitudinal da parede lateral do VD como preditor de óbito.

Outro importante parâmetro a ser avaliado é a deformação longitudinal do átrio direito. O AD compensa a função adaptativa do VD aumentando seu volume e sua contratilidade, o que se manifesta por valores elevados de deformação longitudinal. Quando avaliados os pacientes que evoluíram para óbito, valores ≤24,5% apresentam sensibilidade de 72,2% e especificidade de 85,7% para predizer o desfecho (Figura 8).

Figura 8. Curva ROC do strain longitudinal do AD como preditor de óbito em pacientes com hipertensão pulmonar importante.

Na próxima parte do Blog serão vistos os mecanismos de adaptação do VD aos diferentes tipos de sobrecarga.

Referências.

6. Cingolani HE, Perez NG, Cingolani OH, Ennis IL. The Anrep effect: 100 years later. Am J Physiol Circ Physiol 2013; 304:H175.

7. Del Castillo JM, Albuquerque ES, Silveira CAM, Lamprea DP, Bandeira AP, Mendes AA, et al. Right ventricle: Echocardiographic evaluation of pressure and volume overload. Rev Argent Cardiol 2016; 84:556-562.

8. Del Castillo JM, Boschilia T, Sabeh Junior N, Silveira CAM, Brindeiro Filho D. Heart adaptation mechanisms in elite female athletes: Comparison with healthy individuals and time of training. Arq Bras Cardiol Imagem Cardiovasc 2023; 36:e372.

9. Del Castillo JM, Oliveira KB, Travassos RRO, Bandeira AMP, Silveira CAM, Brindeiro Filho D. Long-term evolution of patients with important pulmonary hypertension due to schistosomiasis. Arq Bras Cardiol Imagem Cardiovasc 2023; 36:e373.

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