Laudo: o cartão de visita do ecocardiografista (parte I)

Desde o primeiro documento da ASE (American Society of Echocardiography) sobre laudos em 2002, a ecocardiografia cresceu muito em conhecimento, abrangendo um portfólio de ciência atualizada cada vez maior e baseado em diretrizes, o que favorece que os laudos sejam cada vez mais consistentes, mas também sendo necessário o cuidado de tentar buscar a concisão sem deixar de ser preciso na definição diagnóstica.

Apesar das diretrizes abrangerem o laudo de várias modalidades de ecocardiografia, principalmente a da ASE 2025, esse texto vai focar na ecocardiografia transtorácica (ETT).

A princípio, deve-se ter em mente que um relatório de ecocardiografia de alta qualidade deve atender a quatro critérios, conforme proposto por Chao et al.:

– Completude (parecer completo);

– Concisão;

– Precisão

– Utilidade clínica.

Esses critérios, apesar de, por si só, já tenderem a ser auto-explicativos, vão ser recapitulados no decorrer dessa revisão.

Em 2002, a ASE com seu grupo de trabalho voltado para publicar recomendações para laudo ecocardiográfico, foi pioneira em padronizar os elementos básicos de um laudo de ecocardiografia com o objetivo de definir medidas e descrições essenciais, facilitar comparação de exames seriados, melhorar a comunicação entre profissionais e apoiar pesquisas, tendendo a dar uma maior uniformidade nas avaliações. Ela propôs ainda uma estrutura básica de laudo.

Após 23 anos, em 2025, a ASE voltou a reunir um grupo de trabalho que ampliou a avaliação para ecocardiografia transesofágica (ETE), ecocardiografia com estresse, além de abranger avaliação com Strain, 3D, agentes de contraste e inteligência artificial, uma avaliação mais ampla que trouxe ainda medidas e terminologias para essas múltiplas técnicas, como também detalhes de abreviações, acrônimos e definições para uniformizar a linguagem dos relatórios, como também incorpora achados de cardiopatias congênitas simples em adultos. Como essas medidas, terminologias, abreviações, acrônimos e definições constam em tabelas grandes e com muitos detalhes, vale a consulta dedicada para o dado de interesse. Segue o link para o arquivo da diretriz: https://www.asecho.org/guideline/guidelines-for-the-standardization-of-adult-echocardiography-reporting/.

Por fim, esse novo guideline se propôs a melhorar ainda mais a comunicação, além de melhorar também os laudos para uso em grandes bases de dados e estudos multicêntricos.

SUGESTÃO DE DADOS (POR PARTES) EM LAUDO DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO COMPLETO

DADOS DO EXAME

• Local de realização do exame; registrar se teve algum protocolo específico; pode registrar o nome de quem solicitou o exame, assim como o transdutor e máquina utilizada; pode colocar o contexto em que foi realizado o exame
• Indicação clínica
• Ritmo cardíaco: bradicardia ou taquicardia significativa e ritmo irregular
• Frequência cardíaca
• Pressão arterial
• Peso e Altura: quando medir não for prático, deve ser registrado se as informações foram obtidas verbalmente ou por meio do prontuário. Aqui, se possível, sugiro incluir o IMC.
• Superfície corporal
• A qualidade geral da imagem pode ser descrita da seguinte forma:
  • Excelente / Boa / razoável / ruim / não-diagnóstica (ASE 2025)
  • Ótima / razoável / subótima / ruim (EACVI 2017)
  • É possível explicar o motivo do exame subótimo. Exemplos: pequenos espaços intercostais, próteses mamárias, dificuldade em posicionar o paciente, ventilação mecânica, doença pulmonar, tórax grande, obesidade etc.
  • Em muitos casos, certas medições, podem ser precisas, mesmo que a qualidade da imagem seja subótima.
  • Se uma estrutura específica não for visualizada, deve-se incluir o relato na seção apropriada.
  • Se possível as principais imagens devem ser incorporadas ao laudo.
  • Pode-se detalhar se determinadas janelas não estavam disponíveis e/ou se foram não interpretáveis, no caso se paraesternal, apical, subcostal e/ou supraesternal. Particularmente, utilizo o termo janela acústica limitada. Por exemplo: janela paraesternal limitada.

A última diretriz recomenda um cabeçalho para cada uma das seguintes estruturas:

• Ventrículo esquerdo (VE);
• Septo interventricular (SIV) – a medida do septo particularmente já incluo junto a avaliação do VE uma vez que sua medida habitualmente é feita junto as do VE, além da avaliação da contratilidade segmentar. Mas sua caracterização, quase sempre nos casos de comunicação interventricular, acabo colocando numa parte dedicada as informações congênitas ;
• Ventrículo direito (VD);
• Átrio esquerdo (AE);
• Átrio direito (AD)
• Septo interatrial (SIA) – esse dou uma especial atenção no seu detalhamento, caso necessário, também numa parte dedicada as informações congênitas afinal forame oval patente (FOP) e Comunicação interatrial (CIA) são alterações habitualmente congênitas, a menos que o paciente não tenha sido submetido a intervenção percutânea com abordagem transseptal.
• Valva aórtica
• Valva mitral
• Valva tricúspide
• Valva pulmonar

Na avaliação das valvas, vale destacar que a nomenclatura que opto, assim como no Manual de Ecocardiografia do Dr. Wilson Mathias Jr., mas a diretriz não detalha, seria de que as valvas semilunares (aórtica e pulmonar) tem “válvulas”, que as valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) tem “cúspides”, que as próteses biológicas tem “folhetos” e as próteses mecânicas mais modernas tem “discos”.

• Aorta
• Artéria pulmonar – essa, pela visualização muitas vezes limitada e também por ser mais comum só a medida do tronco da pulmonar nos adultos, opto por juntar a avaliação da valva pulmonar. Na ecocardiografia pediátrica, é habitual a medida das artérias pulmonares esquerda e direita.
• Veia cava superior
  • Na prática, não vejo porque um cabeçalho dedicado a veia cava superior, uma vez que sua avaliação não é habitual. Opto por descrever sua avaliação em adendo de cabeçalho de observações
• Veia cava inferior
  • A veia cava inferior, por ser de interesse mesmo sua avaliação no contexto de estimativa da pressão venosa central (PVC), opto por um adendo de cabeçalho de observações.
• Pericárdio

MEDIDAS

Ventrículo Esquerdo (VE)

• DDVE / DSVE / Septo interventricular (SIV) / Parede posterior (PP): sugestão de unidade em centímetros (cm) com uma casa decimal
• Volume diastólico final (VDVE) / Volume sistólico final (VSVE): sugestão de unidade em milímetros (mL) sem casas decimais
• FEVE (Fração de ejeção do VE):
  • Aqui tem recomendação para evitar inconsistências no seu relato.
  • Recomendado: “Há disfunção sistólica ventricular esquerda moderada com fração de ejeção de 35%”
  • Não recomendado: “‘Existe disfunção sistólica ventricular esquerda moderada com fração de ejeção do VE avaliada visualmente de 35%, fração de ejeção do VE derivada em 3D de 42% e 28% pelo método de Simpson biplano”. Entre outras palavras, apenas coloque uma FE, de preferência a que seja mais confiável: não conseguiu fazer o Simpson por limitação de janela acústica, estima a FE; se tem possibilidade de fazer avaliação 3D, faça; quer “acelerar” a agenda num exame normal, na prática sabemos que todos colocam o método de Teicholz.
• GLS (global longitudinal Strain):
  •  Valores negativos para VD e VE.
  • Pode ser classificado como normal, limítrofe ou anormal
  • Mudança significativas em relação a exames anteriores, deve ser reportada
  • Deve-se registrar a plataforma utilizada

Função Diastólica

• Seguir recomendações das sociedades de especialidade para avaliação da função diastólica dos ventrículo esquerdo e direito.
• Na prática, diante da consolidação e importância clínica da função diastólica do ventrículo esquerdo e de pressões de enchimento do VE ou pressão atrial esquerda, acabo tentando avaliar todos dentro de um contexto de indicação e condições de exame apropriadas.
• A diretriz de 2025 recomenda fazer nos ecocardiogramas transtorácicos e é opcional nos transesofágicos.
• Velocidade de pico das onda E e A mitral: sugestão de usar a unidade em m/s com duas casas decimais
• Relação E/A: sugere usar uma casa decimal
• e’ septal e e’ lateral : sugere usar a unidade em cm/s com uma casa decimal
• E/e’ médio: sugere não usar casas decimais
• TR máxima: sugestão de usar a unidade em m/s com uma cas decimal
  • Essa medida em específico coloco na avaliação da valva tricúspide, uma vez que depende de haver insuficiência.’

Ventrículo Direito

• Avaliar tamanho, espessura da parede (se aumentada), presença de massas, cateteres ou dispositivos, além de função sistólica e alterações da contratilidade segmentar. As referências para tamanho das câmaras direitas e avaliação da função sistólica do VD se encontram na última diretriz de Coração direito em adultos e Hipertensão Pulmonar: https://www.asecho.org/guideline/right-heart-in-adults-pulmonary-hypertension/
• Medidas mais utilizadas:
  • Diâmetro basal (medida com janela focada no VD) : sugestão de unidade em centímetros (cm) e uma casa decimal.
  • TAPSE: sugestão de unidade em centímetros (cm) e uma casa decimal
  • S’ tricúspide: sugestão de unidade em cm/s e uma casa decimal
  • FAC: sugestão de unidade em % e nenhuma casa decimal
  • PSAP estimada: sugestão de unidade em mmHg e nenhuma casa decimal – a PSAP particularmente coloco na avaliação da valva e artéria pulmonar

Átrio esquerdo (AE)

• Diâmetro anteroposterior: sugestão de unidade em centímetros (cm)  com uma casa decimal
•  Volume do AE: sugestão de unidade em mililitros (mL) sem casas decimais
• Volume indexado do AE: sugestão de unidade  em mL/m² sem casas decimais
• A avaliação de tamanho e morfologia do apêndice atrial esquerdo (AAE) é mais recomendada no ETE, mesmo sendo opcional (ela é mais recomendada na avaliação para intervenção estrutural).  A medida da velocidade de esvaziamento e avaliação das veias pulmonares podem ser feitas quando indicadas.
• A avaliação do contraste espontâneo pode ser graduada em leve, moderada ou importante ou até mesmo pontuada de 0 a 4+. Para entender melhora graduação do contraste espontâneo no AE, além da avaliação do fluxo do AAE, pode acessar o editorial correspondente do DIC: https://www.abcimaging.org/wp-content/uploads/articles_xml/2675-312X-dic-35-02-eabc301/2675-312X-dic-35-02-eabc301.pd

Átrio direito (AD)

• Volume do AD:  sugestão de unidade em mL sem casas decimais
• Volume indexado do AD: sugestão de unidade  em mL/m² sem casas decimais
• Área AD: sugestão de unidade cm² com uma casa decimal
• Também é importante a avaliação de contraste espontâneo, mas apenas se está presente ou não, além da presença de cateteres ou cabos de dispositivos.

Aorta

• É recomendado medir no mínimo em duas localizações. O que vejo com mais frequência habitualmente são as medidas da raiz da aorta e da aorta ascendente proximal. Na ecocardiografia pediátrica, são feitas de rotina as medidas do anel aórtico, seio, junção e aorta ascendente na janela paraesternal longitudinal, além da medida do arco proximal, arco distal e istmo na janela supraesternal.
• É também recomendado descrever a presença de placas ateromatosas, mas esse é um achado bem melhor visualizado na ecocardiografia transesofágica.
• É sugerido que todas as medidas estejam em cm e com uma casa decimal.

Enfim, essa foi a primeira parte tratando de algumas das principais medidas a constar no laudo. Na segunda parte, vamos abordar as principais outras medidas, além de descrições e sugerir e o que constar na conclusão.