Insuficiência pulmonar: como avaliar

Recentemente fiz um exame para avaliação tardia pós-valvoplastia pulmonar (a indicação do procedimento não foi especificada pelo paciente) e confesso que, antes de começar o exame, fiquei um pouco inseguro por não lembrar dos parâmetros ecocardiográficos para tal avaliação. Alguns achados, contudo, facilitaram a graduação da severidade do refluxo (o que me deixou bastante aliviado rsrsrs) e o exame foi realizado sem maiores sustos.

A valva pulmonar é uma valva semilunar com três válvulas, localizada anterior e superiormente à valva aórtica. Por não apresentar aparato subvalvar (cordas tendíneas, músculos papilares), os processos de abertura e fechamento da valva se dão de forma passiva.

O ecocardiograma transtorácico é o exame de imagem para a triagem inicial das patologias desta valva, apesar da visualização da valva ser mais difícil por sua localização retroesternal e por possuir válvulas mais delgadas (logo, hipoecogênicas). No adulto, esta avaliação deve ser feita na janela paraesternal eixo curto, no plano da valva aórtica, ou na janela subcostal (a partir da anteriorização do transdutor).

A insuficiência pulmonar mínima é um achado comum em torno de 75% da população de pessoas saudáveis, sendo considerada fisiológica. Diferentemente de outras insuficiências valvares, a regurgitação pulmonar carece de estudos que validem parâmetros quantitativos para graduar sua severidade.

São causas de refluxo pulmonar patológico:

  • Prolapso da valva pulmonar;
  • Valva pulmonar bicúspide;
  • Síndrome de Marfan;
  • Pós-valvoplastia pulmonar;
  • Pós-operatório de T4F;
  • Doença reumática;
  • Síndrome carcinóide;
  • Endocardite;
  • Tumores (papiloma e fibroelastoma);
  • Hipertensão pulmonar (por dilatação do anel valvar);
  • Traumas torácicos (ruptura e prolapso da válvula).

Os refluxos pulmonares patológicos tem um fluxo de duração maior (holodiastólico) , quando comparados com refluxos fisiológicos, e com o jato mais largo a partir do orifício de regurgitação. Deve se ter atenção no fato de que, com a equalização das pressões diastólicas da artéria pulmonar e do ventrículo direito, a intensidade do jato ao color tende a diminuir, dificultando a análise deste parâmetro.

Uma das formas utilizadas para graduar o refluxo pulmonar, segundo recomendação do ESC, é a medida do diâmetro (largura) do jato regurgitante na sua origem. Esta medida deve ser realizada na diástole, imediatamente abaixo da valva. Um jato com largura > 65% da via de saída (medida no mesmo quadro) do ventrículo direito fala a favor de um refluxo valvar importante.

Embora a medida da vena contracta (com todas as limitações já conhecidas) pareça ser mais acurada para avaliar a severidade da regurgitação, há uma carência de estudos robustos para sua validação. Com o advento da ecocardiografia 3D, foi observado uma boa correlação com a medida feita na ecocardiografia bidimensional:

  • Vena contracta < 20 mm: refluxo leve
  • Vena contracta 21-115 mm: refluxo moderado
  • Vena contracta > 115 mm: refluxo importante

Multiplicando o valor da vena contracta 3D pela VTI do jato, pode-se obter o volume regurgitante (NOTA: estes valores ainda não são validados por terem origem em um único estudo):

  • Volume < 15 mL: refluxo leve
  • Volume entre 15-115 mL: refluxo moderado
  • Volume > 115 mL: refluxo importante

Teoricamente, a análise do Doppler Pulsátil dos fluxos no anel valvar e da artéria pulmonar permitem o cálculo do volume regurgitante e da fração regurgitante. O ânulo valvar deve ser medido cuidadosamente durante a fase inicial da sístole (2-3 ciclos após a onda R no ECG), logo abaixo da valva. Esta medida, porém, não é validada.

Talvez a parte mais importante na avaliação do refluxo pulmonar seja a repercussão nas câmaras direitas. A ausência de aumento do ventrículo direito (VD), por exemplo, sugere refluxo moderado. O inverso também é verdadeiro, ou seja, a presença de aumento do VD, bem como disfunção sistólica, são parâmetros indicativos de refluxo importante.

Enfim, deu para perceber que a avaliação do refluxo pulmonar não é tão simples como se parece. O bom senso e avaliações seriadas devem ser consideradas para uma correta avaliação e graduação da severidade desta alteração.

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