A avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) é central na ecocardiografia contemporânea. Embora a fração de ejeção do VE (FEVE) seja amplamente utilizada, sua dependência da geometria ventricular e das condições de carga limita a detecção da disfunção miocárdica subclínica (repitam comigo: FEVE preservada não necessariamente indica função sistólica normal!!!!).
Nesse contexto, a utilização de técnica mais sensíveis, como strain longitudinal por speckle-tracking, ampliam a capacidade de avaliação do desempenho mecânico cardíaco.
À depender do contexto clínico, a análise em repouso conta “apenas uma parte da história” e a utilização do estresse físico pode auxiliar aumentando a acurácia diagnóstica da ecocardiografia. Assim, antes de pensarmos na patologia, é de suma importância entendermos o comportamento normal, ou seja, a resposta fisiológica para determinado tipo de estímulo, para que possamos aplicar diferentes técnicas na nossa prática diária.
Trago aqui uma recente publicação mostrando o impacto na mecânica cardíaca, do esforço físico isométrico através da manobra de handgrip, avaliada pelo strain longitudinal global (SGL) e pelo trabalho miocárdico.
O exercício isométrico de preensão manual é um método simples, seguro e reprodutível de indução de estresse cardiovascular, promovendo aumento agudo da pressão arterial (PA) sistólica e da pós-carga. Estudos anteriores demonstraram que indivíduos com reserva ventricular preservada aumentam o trabalho sistólico, enquanto pacientes com disfunção ventricular apresentam respostas hemodinâmicas adversas, incluindo elevação da pressão diastólica final e redução da eficiência do trabalho miocárdico.
Protocolos ecocardiográficos mais recentes confirmaram que o exercício de preensão manual reproduz estresse hemodinâmico controlado e permite avaliar, de forma sensível, as adaptações da mecânica ventricular, incluindo aumento do índice de trabalho global (GWI) e redução discreta da eficiência global (GWE).
Trata-se de um estudo transversal, prospectivo, que incluiu adultos jovens saudáveis (18-40 anos) submetidos à avaliação ecocardiográfica em repouso e durante esforço isométrico de preensão manual.
Foram avaliados indivíduos com função miocárdica preservada e sem comorbidades clínicas. Pacientes com (1) cardiopatias estruturais relevantes, (2) arritmias, (3) doenças musculoesqueléticas limitantes ou (4) contraindicações à ecocardiografia com estresse foram excluídos.
A FEVE foi obtida pelo método de Simpson biplanar e a função diastólica foi avaliada conforme diretrizes vigentes. Já o protocolo de preensão manual consistiu em contração isométrica contínua a 40% da força máxima voluntária previamente determinada por dinamometria, com esforço mantido por 2-3 minutos. A aquisição das imagens ecocardiográficas ocorreu entre o segundo e terceiro minutos.
Foram avaliados, ao todo, 30 indivíduos saudáveis, sendo 50% do sexo masculino, com idade média de 29,3 ± 6,1 anos, que completaram o protocolo de exercício isométrico. As características clínicas gerais demonstraram valores médios compatíveis com a faixa etária estudada.
Durante a manobra de handgrip, observou-se elevação significativa da PA sistólica (115 mmHg x 133 mmHg, p < 0,0001) e da PA diastólica (69 mmHg x 79 mmHg, p = 0,0002) acompanhada por aumento da frequência cardíaca (72 bpm x 81 bpm, p < 0,0001), caracterizando a resposta hemodinâmica típica ao esforço isométrico.
As medidas ecocardiográficas mostraram dimensões ventriculares e massa do VE dentro da normalidade, sem alterações morfológicas relevantes. A função sistólica global permaneceu preservada durante todo o protocolo, sem mudanças na FEVE entre repouso e estresse (64,8% x 64,4%, p = 0,6163).
Os parâmetros de função diastólica se mantiveram estáveis, com discreta redução da velocidade do e´ lateral (16,4 cm/s x 14,9 cm/s, p = 0,123), sem alteração relevante do padrão funcional.
***** Informações obtidas a partir de IA **********
Na análise do SGL, observou-se discreta redução absoluta durante a preensão manual (20,3% x 19,6%, p = 0,0283), com tamanho de efeito pequeno *(d de Cohen = 0,42). A redução foi mais evidente nos segmentos basais, também com tamanho do efeito pequeno (d = 0,47), enquanto que os segmentos médios e apicais apresentaram variações mínimas e tamanhos do efeito muito pequenos (d = 0,11 e 0,16, respectivamente), sem significância estatística.
*O tamanho do efeito (effect size) é uma medida que quantifica a magnitude da diferença entre dois grupos ou o impacto de uma intervenção. Em bioestatística, o d de Cohen é uma das formas mais populares de medir essa magnitude de forma padronizada, indicando a diferença entre duas médias em unidades de desvio padrão.
Enquanto o p-valor (valor-p) indica apenas se um resultado é estatisticamente significativo (ou seja, se a diferença provavelmente não ocorreu por acaso), o d de Cohen revela se essa diferença é praticamente ou clinicamente relevante.
Como interpretar o valor?
O valor do d de Cohen mostra quantos desvios padrão os grupos estão distantes entre si. A escala de interpretação mais comum (sugerida pelo próprio estatístico Jacob Cohen) é:
- d = 0,20: Efeito pequeno (a diferença entre os grupos é de apenas um quinto do desvio padrão).
- d = 0,50: Efeito moderado (a diferença é de meio desvio padrão).
- d ≥ 0,80: Efeito grande (a diferença é de quase um desvio padrão ou mais).
***** Informações obtidas a partir de IA **********
Em relação ao trabalho miocárdico, verificou-se um aumento significativo do GWI (1.810 mmHg% x 2.054 mmHg%, p = 0,0002), com tamanho do efeito moderado (d = 0,77), e do GCW (2.172 mmHg% x 2.486 mmHg%, p < 0,0001), que apresentou tamanho do efeito elevado (d = 1,05), representando a maior magnitude entre os parâmetros avaliados.
O GWW também aumentou, com tamanho do efeito moderado (d = 0,68). A eficiência global (GWE), por sua vez, apresentou redução discreta, com tamanho do efeito pequeno (d = 0,44).
O aumento agudo da pós-carga, portanto, promove elevação pressórica consistente, preservação da FEVE, discreta redução do SGL e aumento dos índices de trabalho miocárdico, acompanhado de elevação do GWW e leve redução do GWE.
Esses resultados ampliam, segundo os autores, a compreensão da adaptação fisiológica do miocárdio ao estresse pressórico e reforçam o valor de uma abordagem multiparamétrica para identificar alterações não detectáveis apenas pela FEVE.
A redução discreta do SGL durante a manobra de handgrip representa um achado fisiológico esperado, refletindo a sensibilidade do strain às alterações da pós-carga. A maior redução nos segmentos basais reforça a heterogeneidade regional da resposta mecânica, uma vez que essas regiões apresentam maior tensão de parede e dependem mais diretamente do encurtamento longitudinal, sendo, assim, mais suscetíveis à sobrecarga pressórica aguda.
Já o aumento significativo da GWI e do GCW é compatível com o incremento fisiológico da energia mecânica necessária para vencer a maior carga sistólica. O aumento do GWW também segue uma linha fisiológica: em cenários de elevação aguda da pós-carga é esperado que parte da energia gerada pelo miocárdio não se converta em trabalho útil, em razão de assincronias temporais entre a geração de tensão e o encurtamento efetivo das fibras. Esse mecanismo contribui para a redução discreta da eficiência global, que, ainda assim, permaneceu dentro da faixa fisiológica.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.