Graduação da Disfunção Diastólica

Objeto de muitas dúvidas de todos os ecocardiografistas, inclusive os mais experientes, a graduação da disfunção diastólica é bastante discutida e tem gerado polêmicas ao longo dos anos. A última orientação da Diretriz da Sociedade Americana de Ecocardiografia deixa claro que o algoritmo utilizado é baseado na experiência de especialistas e ainda não foi completamente validado. Portanto, todos nós podemos nos sentir aliviados, não somos poucos a ter dores de cabeça em alguns casos mais complexos!

Vimos no post anterior que, para pacientes com fração de ejeção normal, cujo ecocardiograma não mostra nenhuma alteração funcional ou estrutural relevante, podemos verificar alguns parâmetros para identificarmos quem de fato tem e quem não tem disfunção diastólica. Os principais são: relação E/e’; volume atrial esquerdo indexado; velocidade do jato de regurgitação tricúspide e velocidade das ondas e’ lateral e septal. Voltem ao post anterior para revisão, caso julguem necessário, e aproveitem para relembrar os outros parâmetros que também podem auxiliar neste diagnóstico. 

O foco do post de hoje é sabermos como vamos graduar a disfunção diastólica para pacientes com fração de ejeção normal ou reduzida que não tenham condições específicas capazes de alterar esta avaliação. São elas: fibrilação atrial, doença valvar mitral significativa (calcificação pelo menos moderada do anel, insuficiência moderada ou severa, qualquer grau de estenose, presença de prótese valvar ou histórico de reparo valvar), presença de dispositivos de assistência ventricular, bloqueio de ramo esquerdo, presença de ritmo de marca-passo. Todas essas condições serão discutidas em posts específicos.

Sabemos que todos os pacientes com disfunção diastólica apresentam pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) elevadas. Mas o reflexo disto nas pressões pulmonares é o que levamos em consideração para a graduação da disfunção diastólica. Partimos da premissa que, a partir do grau 2, os pacientes apresentam parâmetros compatíveis com aumento da pressão capilar pulmonar, momento a partir do qual os sintomas costumam surgir. 

Para avaliarmos se existe aumento da pressão capilar pulmonar, avaliamos as pressões do átrio esquerdo (AE), já que os dois (AE e leito vascular pulmonar) funcionam como “câmara única”. Utilizamos 5 dados principais: velocidades do fluxo mitral (E e A; relação E/A); velocidade (e’) do anel mitral (lateral e septal); relação E/e’; volume atrial esquerdo indexado e velocidade do jato da insuficiência tricúspide. Sim, praticamente os mesmos parâmetros do post anterior! Outros dados adjuvantes incluem a análise do fluxo das veias pulmonares e o uso do Strain Global Longitudinal e do Strain Rate.

Preparados? Vamos lá!

Grau 1 (um)

Quando a relação E/A do fluxo mitral é menor que 0,8 e a velocidade da onda E é menor que 50 cm/s, temos o grau 1 de disfunção diastólica, porque, neste caso, a pressão média do átrio esquerdo é normal ou baixa. 

Grau 3 (três)

Quando a relação E/A do fluxo mitral é maior que 2, a pressão média do átrio esquerdo está aumentada e temos o grau 3 de disfunção diastólica. Nesta situação, o tempo necessário para que haja equalização das pressões entre as cavidades é menor, provocando redução do tempo de desaceleração da onda E (< 160 mseg). No entanto, se a velocidade da onda E estiver acima de 120 cm/s, este tempo de desaceleração pode estar normal, pois velocidades maiores levam tempo maior para se reduzir. 

Importante saber de algumas particularidades: 

  • Quando o paciente se submete a cardioversão elétrica para uma arritmia atrial, a onda A se reduz devido ao atordoamento do miocárdio atrial. A relação E/A pode estar acima de 2 nestes casos e o mais adequado a se fazer é avaliar a função diastólica em outro momento, que não o imediato a cardioversão;
  • Indivíduos jovens (< 40 anos) podem apresentar relação E/A > 2 como achado normal. Nestes casos, as velocidades das onda e’ do anel mitral são normais (além de também não preencherem outros critérios de disfunção diastólica).

Grau 2 (dois) – agora sim a grande discussão!

Temos duas situações:

  • Relação E/A abaixo de 0,8 com onda E acima de 50 cm/s;
  • Relação E/A entre 0,8 e 2.

Em ambas, precisamos avaliar outros fatores para sabermos se estamos diante de disfunção diastólica grau 2, função diastólica normal ou função diastólica indeterminada. Estes fatores vão nos dizer se a pressão média do átrio esquerdo está elevada. São 3 principais: 

  • Relação E/e’ média > 14
  • Velocidade de regurgitação tricúspide > 2,8 m/s
  • Volume do AE indexado > 34 mL/m²

Em pacientes em que um destes parâmetros não for possível de mensurar, podemos utilizar a relação S/D do fluxo das veias pulmonares. Uma relação menor que 1 indica aumento da pressão de enchimento do VE. Lembrando que isto pode ocorrer em pacientes normais, geralmente, jovens abaixo de 40 anos (vide post sobre fluxo das veias pulmonares).

Temos os 3 principais parâmetros disponíveis para interpretação? 

  • Sim, os 3 normais.

Temos disfunção diastólica (DD) tipo 1.

  • Sim, os 3 alterados. 

Temos DD tipo 2.

  • Sim, 1 alterado e 2 normais.

Temos DD tipo 1.

  • Sim, 2 alterados e 1 normal.

Temos DD tipo 2.

  • Não, só temos 2. Os dois normais. 

Temos DD tipo 1.

  • Não, só temos 2. Os dois alterados. 

Temos DD tipo 2.

  • Não, só temos 2: 1 normal e 1 alterado. 

Temos função diastólica indeterminada e podemos procurar outras medidas para avaliar se temos ou não disfunção tipo 2.

  • Não, só temos 1. 

Não importa se está normal ou alterado. Não podemos determinar o grau de disfunção entre 1 ou 2. Podemos ainda procurar outros achados que corroborem aumento das pressões, mas, provavelmente, não vamos conseguir reclassificar o paciente. 

UFA!!! Terminamos por hoje! Espero ter clareado um pouco mais as ideias sobre este assunto tão complexo. Dúvidas ou sugestões deixem nos comentários. Até a próxima, pessoal!

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Marlos Rocha

Excelente artigo! Bastante didático. Parabéns Dra Ana Cristina!

ELANE COSTA

Excelente post! Resumido e objetivo!

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