Avaliação Ecocardiográfica de Pacientes com Forame Oval Patente e Acidente Vascular Cerebral Criptogênico

Echocardiographic evaluation of patients with patent foramen ovale and  cryptogenic stroke.

Nome abreviado: Forame Oval Patente e AVC criptogênico.

Carlos Antônio da Mota Silveira, José Maria Del Castillo.

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco, UPE.

Escola de Ecografia de Pernambuco.

Carlos Antônia da Mota Silveira. 

Curriculum Lattes: http://lattes.cnpq.br/8597729612039372.

Avenida Flor de Santana, 167 Ed. Natália, apto 201. 52060-290. Recife, PE.

Telefone +55 81 99979-9412

E-mail: cantonio2@terra.com.br

José Maria Del Castillo, ORCID 0000-0002-2214-203X

Curriculum Lattes: http://lattes.cnpq.br/4922446519082204.

Rua Jorge de Lima, 245 apto 303 Salute. 51160-070 – Recife, PE.

Telefone +55 81 98163-4155.

E-mail: castillojmd@gmail.com

Resumo

Recentes estudos indicaram que o forame oval patente (FOP) pode ser responsável por  acidente vascular cerebral criptogênico (AVC) em pacientes jovens que apresentam condições  anatômicas favoráveis a esta anomalia e que a oclusão transcatéter reduz a incidência de AVC  quando comparado ao tratamento clínico. A injeção de soro agitado durante o estudo  ecocardiográfico, associado à manobra de Valsalva, pode evidenciar shunt direita-esquerda com alta sensibilidade (89%) e especificidade (92%) quando se utiliza o ecocardiograma  transesofágico. Avaliando as características clínicas de pacientes com AVC e FOP, o trial RoPE  (Risk of Paradoxical Embolism) estabeleceu um escore de risco para AVC criptogênico e, por  meio de um modelo de regressão multivariada, identificou 6 variáveis: idade, presença de  isquemia cortical, diabetes, hipertensão, AVC e acidente isquêmico transitório prévio. Os  escores mais elevados foram observados em jovens com AVC e sem fatores de risco vascular  e os escores mais baixos em idosos com fatores de risco vascular, onde o FOP sugere ser  acidental. Condições anatômicas do FOP predispõem a embolia sistêmica (separação do FOP  >2mm, túnel do FOP >10 mm, ângulo entre a veia cava inferior e o flap do FOP <10 graus,  intensidade do shunt com manobra de Valsalva, presença de aneurisma do septo interatrial  e rede de Chiari ou válvula de Eustáquio proeminente). O fechamento do FOP pode prevenir  a embolia paradoxal reduzindo a incidência de AVC em pacientes considerados com risco  elevado.

Descritores: acidente vascular cerebral, forame oval patente, ecocardiografia.

Summary

Recent studies have indicated that the patent foramen ovale (PFO) may be responsible for  cryptogenic stroke in young patients with anatomical conditions favourable to this anomaly  and that transcatheter occlusion reduces the incidence of stroke when compared to clinical  treatment. The injection of agitated saline during the echocardiographic study, associated  with the Valsalva maneuver, may show right-to-left shunt with high sensitivity (89%) and  specificity (92%) when using the transesophageal echocardiogram. Evaluating the clinical  characteristics of patients with stroke and PFO, the RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) trial  established a risk score for cryptogenic stroke and, using a multivariate regression model,  identified 6 variables: age, presence of cortical ischemia, diabetes, hypertension, stroke or  previous transient ischemic attack. The highest scores were observed in young people with  stroke and without vascular risk factors and low scores in elderly people with vascular risk  factors, where PFO suggests being accidental. Anatomical conditions of the PFO predispose  to systemic embolism (PFO separation >2mm, PFO tunnel >10 mm, angle between the inferior  vena cava and the PFO flap <10 degrees, shunt intensity with Valsalva maneuver and presence  of interatrial septal aneurysm and Chiari network or prominent Eustachian valve). PFO closure  can prevent paradoxical embolism by reducing the incidence of stroke in patients considered  to be at high risk.

Descriptors: stroke, patent foramen ovale, echocardiography.

Artigo de Revisão

A relação entre acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico e a presença de forame oval  patente (FOP) tem despertado particular interesse, baseado em estudos recentes que demonstraram que a oclusão transcatéter do FOP reduziu a incidência de AVC criptogênico,  quando comparado ao tratamento medicamentoso (1).

Trombos atravessando o forame oval podem ser observados em exames ecocardiográficos e  em autopsias, confirmando este mecanismo como responsável pela embolia paradoxal, ou  seja, um trombo venoso passando para a circulação arterial por um shunt direita-esquerda.  Entretanto, esta visualização ecocardiográfica é rara e existem poucos estudos publicados (2,3) (ver Figura 1).

Alguns estudos clínicos demonstram a propensão do FOP ser o responsável pela embolia  paradoxal. Pacientes portadores de diabetes, hipertensão arterial sistêmica e doença arterial  coronária, tem baixa prevalência para o FOP ser o responsável pela embolia paradoxal. Por  outro lado, história de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar,  viagens prolongadas, manobra de Valsalva precedendo o início de sintomas de AVC,  enxaqueca, apneia do sono, têm sido descritos como fatores de risco independentes para a  associação entre FOP e eventos cerebrovasculares (4).

Mesmo sendo pouco frequente a visualização de trombos em forame oval, a observação  epidemiológica nos leva a acreditar que o FOP é o responsável por um número considerável  de acidentes vasculares cerebrais (5).

A prevalência de FOP em um estudo com autopsia em 965 corações normais é de 27%, com  similar distribuição entre homens e mulheres. Esta prevalência declina com a idade, sendo de 34% em menores de 30 anos, 25% entre 30 e 80 anos e 20% em maiores de 80 anos (6). Em  pacientes com AVC criptogênico, entretanto, a prevalência é particularmente elevada,  chegando a 40% em pacientes com idade inferior a 55 anos (7).

É importante ressaltar que a presença de FOP em pacientes com AVC criptogênico não é a  única etiologia para o embolismo paradoxal. Outros mecanismos podem ser responsáveis,  como fibrilação atrial não detectada, tumores cardíacos (mixoma, fibroeslastomas), presença  de contraste ecocardiográfico espontâneo em átrio esquerdo, valvopatia mitral reumática, calcificação do anel valvar mitral, próteses cardíacas biológicas e mecânicas, estados de  hipercoagulabilidade, ateroma de aorta ascendente (8).

O estudo ecocardiográfico é parte da rotina na avaliação do FOP, principalmente o  ecocadiograma transesofágico (ETE) com utilização de solução salina agitada (macrobolhas). Considera-se um shunt pequeno quando passam de 3 a 10 bolhas, médio de 10 a 30 bolhas e  grande mais de 30 bolhas contados nos primeiros batimentos após a injeção (9).

Ademais da detecção do shunt, o ETE avalia as características anatômicas do FOP, assim como  o diagnóstico diferencial com a comunicação interatrial e com o shunt pulmonar (10,11). Trabalhos comparando o ETE utilizando macrobolhas com os achados de autópsia mostram  sensibilidade de 89% e especificidade de 92%, sendo que a autópsia é considerada padrão  ouro (12).

A realização de uma manobra de Valsalva eficiente quando se utiliza a solução com  macrobolhas é extremamente importante. Com frequência este aspecto é negligenciado,  principalmente quando o exame é realizado com sedação profunda, o que pode resultar em um exame falso negativo. Se recomenda a sedação superficial ou o uso apenas de anestesia  local orofaríngea, quando da utilização de injeção da solução de macrobolhas para pesquisa  de FOP (13).

O Doppler transcraniano tem demonstrado ser mais sensível, porém menos específico, que o  ETE no diagnóstico de FOP. Sua insensibilidade de fazer diagnóstico diferencial entre shunt  cardíaco e pulmonar, além da limitação no diagnóstico das alterações anatômicas que  favorecem a presença de FOP, como a presença de aneurisma de septo interatrial e mobilidade do septo, justificam esta menor especificidade (14)

Em relação a melhor opção terapêutica para os pacientes com AVC criptogênico (terapia  medicamentosa ou fechamento percutâneo), no CLOSURE TRIAL de 2012 (15), e no RESPECT (16) e PC TRIAL (17) de 2013, não foram demonstrados benefícios da terapia percutânea para  fechamento do FOP em relação à terapia medicamentosa. Em 2017, porém, uma mudança  de conduta terapêutica foi determinada pelos ensaios randomizados CLOSE (18), REDUCE (19) e  RESPECTt (20), que demonstraram ser o fechamento percutâneo do FOP superior ao  tratamento medicamentoso na prevenção de AVC criptogênico em população específica. Após esta mudança de conduta, nos últimos anos, vários estudos procuraram aperfeiçoar e  determinar com maior precisão quais pacientes tem maior probabilidade de serem

beneficiados com o tratamento intervencionista.

O estudo RISK OF PARADOXICAL EMBOLISM (RoPE) (21), avaliou as características clínicas de  pacientes com AVC criptogênico e FOP, e propôs um escore de risco, estratificando pacientes  pela idade e presença ou ausência de fatores de risco vascular. Usando dados clínicos e  radiológicos de 3000 pacientes, um modelo de regressão multivariada identificou 6 varáveis  associadas a AVC criptogênico, criando um escore com 10 pontos para estratificar a  probabilidade da presença de um FOP estar associado a um AVC ou de ser um evento acidental. As variáveis analisadas incluíram idade, presença de AVC cortical em estudo de  imagem, e presença ou ausência dos seguintes fatores: diabetes, hipertensão arterial sistêmica, AVC ou ataque isquêmico transitório prévio. O escore de risco foi calculado com  estas dez variáveis, sendo estimado para um período de 2 anos em cada grupo. (Tabela 1).

Tabela 1 – ESCORE RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) (21).

Características Pontos

Ausência de história de Hipertensão 1 Ausência de história de Diabetes 1 Ausência de história de AVC ou AIT 1 Não tabagista 1 Infarto de AVCi cortical na imagem (TC ou RM) 1 Idade (anos)

De 18 a 29 5 De 30 a 39 4 De 40 a 49 3 De 50 a 59 2 De 60 a 69 1 Mais de 70 0

AVC: acidente vascular cerebral; AIT: acidente isquêmico transitório, TC: tomografia computadorizada; RM:  ressonância magnética.

Pacientes jovens, com AVC superficial e sem fatores de risco vasculares, apresentam escore  elevado. A prevalência de FOP aumenta de 23% nos pacientes com 0 a 3 pontos para 73% nos  pacientes com 9 a 10 pontos. Escores elevados são observados em pacientes jovens com  poucos ou sem os fatores de risco tradicionais que apresentam infartos cerebrais superficiais. Em pacientes com escores baixos, idosos, com fatores de risco vasculares, a presença de FOP  sugere ser acidental. O risco de AVC ou ataque isquêmico transitório em 2 anos é calculado  para cada grupo (22) (Tabela 2).

Tabela 2 – Risco de AVC (22)

Total de Pontos Risco do AVC ser relacionado ao FOP 0 a 3 0%

4 38%

5 34%

6 62%

7 62%

8 84%

9 a 10 88%

AVC: acidente vascular cerebral; FOP: forâmen oval permeável.

Um estudo recente demonstrou que algumas características anatômicas do FOP predispõem  a formação e passagem de trombos do átrio direito para o esquerdo sendo a causa de  embolias sistêmicas (23).

1. Largura do FOP: a separação máxima entre o septum primum e o septum secundum é considerada grande quando >2 mm. Um estudo comparando 58 pacientes submetidos a  oclusão de FOP após sofrer AVC criptogênico e em 58 pacientes com FOP assintomáticos,  avaliados por ETE, observou FOP mais largos, no grupo com AVC (p <0.001) (24).

2. Túneis longos, >10mm, ocorrem com maior frequência em pacientes com AVC  criptogênico (46% vs 17%, P< 0.01).

3. O grau do shunt direita-esquerda é avaliado em repouso e após manobra de Valsalva,  utilizando-se contraste com solução salina agitada. O número de macrobolhas é contado  em um único frame, e quando é superior a 20 macrobolhas é considerado um shunt  importante, com maior risco de AVC (16% vs 5% p < 0.06).

4. O ângulo entre a veia cava inferior (VCI) e o flap do forame oval, também deve ser medido.  Um ângulo inferior a 10 graus é considerado de maior risco para AVC.

5. O aneurisma do septo interatrial é definido pela presença de tecido redundante, móvel,  na região da fossa oval, com excursão fásica de 10 a 15 mm durante a respiração (25). Sua  prevalência, avaliada com ETE, é de 2,2% na população geral (26). Há elevada prevalência  de aneurisma de septo em pacientes com AVC, variando de 7,9% a 15%, em pacientes  com possível AVC embólico, e em 28% dos pacientes com evento cerebral isquêmico e  artérias carótidas normais (27). Dois mecanismos têm sido propostos como responsáveis  pela embolia paradoxal causada por aneurisma ou hipermobilidade do septo interatrial.

a) Como este aneurisma é frequentemente associado a FOP, a embolia paradoxal  ocorreria pela passagem do trombo do átrio direito para o átrio esquerdo, através do  FOP (Figura 1). Um shunt intracardíaco tem sido observado em 78% dos pacientes com  aneurisma. Em 54 a 84% dos pacientes com AVC e aneurisma de septo, também há shunt interatrial devido a FOP.

b) Em pacientes com aneurisma do septo interatrial sem shunt intracardíaco, pequenos  trombos de fibrina e plaquetas podem se formar no lado esquerdo do septo,  desprendendo-se com a oscilação do aneurisma, causando embolia sistêmica (Figura  2A).

Figura 1 – Ecocardiograma transesofágico mostrando a presença de trombo em  forâme oval permeável (FOP) sem evidências de passagem de contraste de  macrobolhas. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo.
Figura 2 – A: Ecocardiograma transesofágico mostrando aneurisma do septo  interatrial sem evidências de FOP com presença de trombo na face esquerda.  B: Ecocardiograma transesofágico mostrando a posição da válvula de  Eustáquio dirigindo o fluxo em direção ao FOP (seta). AE: átrio esquerdo; AD:  átrio direito; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; FOP: forame  oval patente; V. Eust: válvula de Eustáquio.

6. Válvula de Eustáquio e Rede de Chiari. A válvula de Eustáquio está localizada na junção entre a veia cava inferior e o átrio direito, e em alguns indivíduos é redundante (Figura  2B). A rede de Chiari consiste em uma malha de estruturas filamentosas e fibrosas no átrio  direito, originadas da região das válvulas de Eustáquio e Tebésio, próxima ao orifício da  veia cava inferior, inserida na parede do átrio direito ou no septo interatrial. Um estudo  de revisão de 1436 ecocardiogramas transesofágicos detectou presença de rede de Chiari  em 2% dos exames, dos quais 83% apresentavam FOP e 27% aneurisma de septo  interatrial. A rede de Chiari ocorre com maior frequência em pacientes que realizaram ETE  por AVC criptogênico do que em estudos realizados por outras indicações. (4,6% vs 0,5%)  (28). Estas estruturas podem direcionar o fluxo que chega pela veia cava inferior  diretamente para o septo interatrial, favorecendo a persistência do forame oval e do  aneurisma do septo interatrial, e indiretamente facilitando a embolia paradoxal. Um FOP  com grande shunt direita-esquerda foi observado com maior frequência nos pacientes  que tinham rede de Chiari (55% vs 12%) (29).

A análise multivariada de estas observações evidenciou que pacientes com FOP e AVC  criptogênico tem FOP mais largos (>2mm), mais extensos ( >10mm) (Figura 3A e 3B), septos  interatriais mais móveis, válvulas de Eustáquio e rede de Chiari proeminentes e ângulo entre  o FOP e a VCI <10 graus (Figura 3C). Estes fatores são preditores independentes de eventos  cerebrais isquêmicos (23)(Tabela 3). Baseado nesses dados anatômicos analisados pela ecocardiografia, foi elaborado um escore de risco para o FOP ser responsável pela embolia  paradoxal em pacientes que apresentarem AVC (Tabela 4).

Figura 3 – Características do forame oval patente (FOP). (A) Largura do FOP, (B)  extensão do FOP, (C) Ângulo entre FOP e a veia cava inferior (VCI), (D) FOP com  injeção de macrobolhas evidenciando shunt entre o átrio direito (AD) e o átrio  esquerdo (AE).

Tabela 3 – Cálculo de risco de AVC provocado por FOP (23).

Variáveis Pontos

Túneis longos do FOP > 10 mm 1 Hipermobilidade do septo interatrial 1 Extensa válvula de Eustáquio ou Rede de Chiari 1 Grande Shunt durante manobra De Valsalva 1 Ângulo FOP-VCI < 10 graus 1 AVC: acidente vascular cerebral; FOP: forame oval patente; VCI: veia cava inferior.

Tabela 4 – Risco de AVC.

Escore Risco de AVC

Escore 0 5%

Escore 1 17%

Escore 2 80%

Escore 3 87%

Escore 4 89%

AVC: acidente vascular cerebral.

Escores elevados são observados em pacientes jovens com infartos cerebrais superficiais sem  ou com poucos fatores de risco tradicionais. Pacientes com escores baixos, idosos, com  fatores de risco vascular, sugerem que a presença de FOP é acidental e não diretamente  responsável pelo evento isquêmico. O risco de ocorrer AVC ou ataque isquêmico transitório  é calculado para um período de 2 anos.

Conclusão

O fechamento percutâneo do FOP pode prevenir a embolia paradoxal e reduzir o risco de AVC  criptogênico recorrente em grupos de pacientes avaliados como de risco elevado. Para tal,  escores de risco foram desenvolvidos na tentativa de determinar quais pacientes serão  beneficiados com a terapêutica intervencionista. O primeiro estudo observacional avaliando  dados anatômicos pelo ecocardiografia transesofágica, permitiu elaborar um escore de risco  que determina quais pacientes portadores de FOP podem apresentar AVC criptogênico, nos  quais haveria indicação de fechamento percutâneo(23).

Com estes parâmetros ecocardiográficos de avaliação do FOP abre-se uma nova perspectiva  no diagnóstico, prognóstico e indicação terapêutica em pacientes jovens com risco de AVC  criptogênico e mesmo em pacientes com idade superior a 60 anos.

Referências bibliográficas

1. Mojadidi MK, Elgendy AY, Elgendy IY, et al. Transcatheter patent foramen ovale closure after cryptogenic  stroke: an updated meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10:2228–2230. 2. Baydoun H, Barakat I, Hatem E, et al. Thrombus in transit through patent foramen ovale. Case Rep Cardiol  2013; 2013:395879.

3. Lu C, Li J, Wang W, et al. Large thrombus-in-transit within a patent foramen ovale in a patient with  pulmonary embolism: a case report. J Intern Med Res 2018; 46(10):4332-4337.

4. Ozdemir AO, Tamoyo A, Munoz C, et al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale: clinical clues to patent  foramen ovale. J Neurol Sci 2008; 275:121-127.

5. Homma S, Sacco RL. Patent foramen ovale and stroke. Circulation 2005; 112:1063-1072. 6. Lechat P., Mas JL, Lascault G, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J  Med 1988; 318:1148–1152.

7. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: current pathology, pathophysiology, and clinical  status. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1768–1776

8. Ay H, Benner T, Arsava EM, et al. A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke:  The Causative Classification of Stroke System. Stroke 2007; 38:2979-2984.

9. Stewart MJ. Contrast echocardiography. Heart 2003; 89:342-348.

10. Mojadidi MK, Mahmoud AN, Elgendy IY, Agarwal N, Tobis JM et al. Transesophageal echocardiography for  the detection of patent foramen ovale. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30:933–934.

11. Chessa M, Drago M, Krantunkov P et al. Differential diagnosis between patent foramen ovale and pulmonary  arteriovenous fistula in two patients with previous cryptogenic stroke caused by presumed paradoxical  embolism. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:845-846.

12. Mojadidi MK, Bogush N, Caceres JD et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiogram for the  detection of patent foramen ovale: A meta-analysis. Echocardiography 2013; 00:1-7. 13. Wei D, Ju Y. Importance of an adequately performed Valsalva maneuver for detecting a right-to-left shunt  indicating foramen ovale reopening. J Ultrasound Med 2015; 34:879-883.

14. Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS, et al. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis of intracardiac  right-to-left shunt: a bivariate meta-analysis of prospective studies. J Am Coll Cardiol Imaging 2014; 7:236– 250.

15. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent  foramen ovale. N Engl J Med 2012; ;366(11):991-999.

16. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after  cryptogenic stroke. N Engl Med. 2013; 368(12):1092-1100.

17. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism.  N Engl J Med. 2013; 368(12):1083-1091.

18. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after  stroke. N Engl J Med 2017; 377(11):1011-1021.

19. Sondergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for  cryptogenic stroke. N Engl J Med 2017; 377(11):1033-1042.

20. SaverJL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy  after stroke. N Engl J Med 2017; 377(11):1022-1032.

21. Thaler DE, Di Angelantonio ED, Di Tullio MR et al. The risk of paradoxical embolism (RoPE) study: initial  description of the completed database. Int J Stroke 2013; 8(8):612-619.

22. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale  in cryptogenic stroke. Neurology 2013; 81:619.

23. Nakayama R, Takaya Y, Akagi T et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with  cryptogenic stroke: development of a scoring system. J Am Soc Echocardiogr 2019; 32(7).811-816. 24. Goel SS, Tuzcu EM, Shishehbor MH, et al. Morphology of the patent foramen ovale in asymptomatic versus  symptomatic (stroke or transient ischemic attack) patients. Am J Cardiol 2009; 103:124-129.  25. Pearson AC, Nagelhout D, Castello R, et al. Atrial septal aneurysm and stroke: a transesophageal  echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1223-1229.

26. Agmon Y, Khandheria BK, Meissner I, et al. Frequency of atrial septal aneurysms in patients with cerebral  ischemic events. Circulation 1999; 99:1942-1944.

27. Mattioli AV, Aquilina M, Oldani A, et al. Atrial septal aneurysm as a cardioembolic source in adult patients  with stroke and normal carotid arteries. A multicentre study. Eur Heart J 2001; 22(3):261-268. 28. Schneider B, Hofmann T, Justen MH, Meinertz T. Chiari’s network: normal anatomic variant or risk factor for  arterial embolic events? J Am Coll Cardiol 1995; 26:203-210. 29. Rigatelli G, Dell’Avvocata F, Braggion G, et al. Persistent venous valves correlate with increased shunt and  multiple preceding cryptogenic embolic events in patients with patent foramen ovale: an intracardiac  echocardiographic study. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72:973

0 0 voto
Avaliação do artigo
Se inscrever
Notificar de
guest
0 Comentários
Feedbacks inline
Ver todos os comentários
0
Adoraria lhe escutar, por favor, comente.x
()
x