Estenose Pulmonar

Embora seja um diagnóstico mais comumente realizado pela ecocardiografia pediátrica, em algum momento da sua prática clínica você se deparará com um caso de estenose pulmonar em paciente adulto. Nesta hora certamente o coração (do ecocardiografista) irá acelerar (rsrsrs), afinal não é uma patologia tão frequente no nosso dia- a-dia.

A estenose pulmonar entra na categoria das obstruções de via de saída do ventrículo direito (VSVD), que, por sua vez, pode ser subdividida em:

  • Estenose subinfundibular: há duas regiões distintas, sendo uma de alta velocidade e composta por bandas musculares hipertrofiadas e outra de menor pressão e não obstrutiva na região infundibular;
  • Estenose infundibular: normalmente ocorre em combinação com outras alterações (CIV, T4F), podendo ser secundária à estenose pulmonar valvar por hipertrofia miocárdica reativa;
Estenose infundibular e valvar associadas
  • Estenose pulmonar valvar: usualmente se apresenta como lesão isolada e relacionada à alterações intrínsecas do tecido valvar. Normalmente, há um formato em domo do folheto com restrição de mobilidade nas bordas de coaptação e razoável mobilidade dos segmentos mais proximais dos folhetos. Um aspecto displásico, com degeneração mixomatosa dos folhetos é menos comum (15-20% dos casos), podendo fazer parte da síndrome de Noonan.
Estenose valvar – observar a abertura em domo (seta transparente) e dilatação do tronco da pulmonar
  • Estenose Pulmonar supravalvar: causada por estreitamento do tronco da artéria pulmonar ou de seus ramos, pode estar associada a síndrome de Williams, síndrome da rubéola congênita, por exemplo.

A avaliação ecocardiográfica deve contemplar a análise morfológica e funcional do VD e, ao estudo com Doppler, atentar para o correto alinhamento com a direção do fluxo. Normalmente, a janela paraesternal eixo curto nos oferece uma melhor condição para esta avaliação.

A correlação entre a velocidade dos fluxos e dos gradientes pressóricos é mais fidedigna nos casos de estenose leve (em que há ainda uma função ventricular direita normal e a geometria desta cavidade preservada). Obstrução da VSVD é considerada na presença dos seguintes valores:

  • Estenose leve: gradiente de pico < 36 mmHg;
  • Estenose moderada: gradiente de pico entre 36-64 mmHg;
  • Estenose importante: gradiente de pico > 64 mmHg.

As diretrizes do American College of Cardiology/ American Heart Association também levam em consideração, além do gradiente máximo, a velocidade de pico:

  • Estenose leve: velocidade de pico < 3 m/s;
  • Estenose moderada: velocidade de pico entre 3-4 m/s;
  • Estenose importante: velocidade de pico > 4 m/s.

O cálculo da área pulmonar pela planimetria, por sua vez, não é possível em razão da dificuldade técnica em se obter o plano de corte necessário. Já pela equação de continuidade ou pelo método de PISA raramente é utilizado por carecer de estudos que validem esses parâmetros no contexto de estenose pulmonar.

O formato do jato pode ser útil na tentativa de diferenciar a estenose infundibular da estenose valvar. Ao Doppler contínuo, a estenose infundibular é caracterizada por um jato sistólico com pico tardio em forma de adaga (B), indicando a natureza dinâmica desta obstrução. Já na estenose valvar, a obstrução é fixa e o jato apresenta a velocidade de pico precoce (A).

Outro parâmetro para ser avaliado é a dimensão do anel valvar pulmonar. Em corações estruturalmente normais, o anel valvar pulmonar e a junção sinotubular possuem a mesma dimensão. Em indivíduos com estenose supravalvar pulmonar, a dimensão da junção sinotubular é significativamente menor que a do anel pulmonar.

Este texto foi produzido sob à ótica da ecocardiografia adulta, uma vez que a experiência do autor (no caso, a minha) é praticamente nula em relação à ecocardiografia pediátrica. Contudo, temos na ECOPE professores referências nesta área e que podem ajudar em eventuais dúvidas relacionadas à obstrução de VSVD na faixa etária pediátrica.

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Augusto Alberto da Costa Jr

continue assim Caio, compartilhar conhecimentos é um dever cívico que vc cumpre com galhardia. Boa exposição sucinta, mas com conteúdo. Só acrescentaria que é necessário abordagem de múltiplos acessos, cortes subcostais as vezes fornecem os melhores gradientes, por vezes até cortes apicais não convencionais com maior angulação anterior permitem varredura com sucesso da via de saída do VD/artéria pulmonar. Mas sem dúvida como você ressaltou a abordagem paraesternal é muitas vezes a única disponível e que geralmente (mas nem sempre!) fornece os maiores gradientes.
Obrigado por compartilhar seus artigos comigo,
Abs
Augusto

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