Estenose Aórtica: revisão [ATUALIZADO]

José Maria Del Castillo e Carlos Mazzarollo. ECOPE.

A estenose aórtica, frequente valvopatia adquirida, apresenta incidência de 4,6% em pacientes maiores de 75 anos (1).

Sendo a forma degenerativa a mais prevalente, associada ao envelhecimento.

A última diretriz brasileira de valvopatias mostra a prevalência da forma degenerativa sobre a reumática (2).

A forma congênita ocorre por degeneração progressiva de valva aórtica bicúspide.

A forma degenerativa ou senil acomete todo o aparelho valvar e o anel aórtico, com calcificação e estenose, porém, sem fusão comissural.

A forma reumática, que começa a partir da borda livre dos folhetos, apresenta fusão comissural.

Considerações

A aorta bicúspide tem uma única linha de abertura, e evolui com fibrose e calcificação das cúspides (Figura 1, Vídeo 1 e Vídeo 2).

Estenose aórtica de origem reumática (fusão comissural)
Estenose aórtica degenerativa (senil) com espessamento e calcificação das cúspides, sem fusão comissural
Vídeo 2 – Valva aórtica bicúspide, com abertura em linha única.

A estenose aórtica frequentemente é oligosintomática, mas quando aparecem os principais sintomas (angina, síncope, dispneia, arritmias) geralmente já indica comprometimento da função ventricular.

Considerando que o prognóstico da correção cirúrgica depende do estado funcional do VE antes do procedimento, a fase sintomática pode ser tardia para a recuperação do paciente.

O tratamento da estenose aórtica importante, sintomática ou não, é a substituição valvar cirúrgica, ou percutânea quando o paciente apresenta alto risco cirúrgico.

A estenose aórtica é classificada, pela ecocardiografia em:

Classificação da Estenose Aórtica.

  Velocidade do jato (m/s) Gradiente médio (mmHg) Área valvar (cm²)
Discreta 2,5-2,9 <25 1,5-2,0
Moderada 3,0-4,0 25-40 1,0-1,5
Importante >4,0 >40 <1,0

Se observam 3 tipos de estenose aórtica, conforme o gradiente médio, o débito sistólico e a fração de ejeção:

  • Estenose aórtica com função ventricular preservada, alto gradiente e fluxo normal.
  • Estenose aórtica com função ventricular diminuída, baixo gradiente e fluxo normal ou diminuído.
  • Estenose aórtica com função ventricular preservada, baixo gradiente e baixo fluxo (também chamada paradoxal).

Estenose aórtica com função ventricular preservada.

Nestes casos há boa correlação entre o gradiente transvalvar, a área da valva estenótica e o grau de hipertrofia ventricular.

Caracteriza esta condição por uma área valvar <1,0 cm² (<0,6 cm²/m²), fração de ejeção >50% e gradiente médio >40 mmHg (Figura 2).

Figura 2 – Estenose valvar aórtica importante com função do VE preservada.

Estenose aórtica com função ventricular diminuída e baixo gradiente.

Quando a função sistólica do VE está diminuida, o gradiente transaórtico pode estar subestimado devido ao déficit contrátil.

Esta condição é conhecida como estenose aórtica com baixo fluxo e baixo gradiente com fração de ejeção diminuída.

Caracteriza esta condição uma área valvar <1,0 cm² (<0,6 cm²/m²), uma fração de ejeção <40% e um gradiente médio <40 mmHg (Figura 3).

Figura 3 – Estenose aórtica importante com baixo fluxo e baixo gradiente (área 0,65 cm² e gradiente médio 20 mmHg).

Para avaliar a resposta contrátil do miocárdio e a relação área valvar/gradiente médio usa-se o teste com dobutamina em baixa dose, que aumenta a contratilidade sem aumentar a frequência cardíaca.

As doses são fracionadas e aumentam a cada 3 minutos, até obter o efeito inotrópico desejado, sendo a dose máxima recomendada de 15 mcg/kg/min (começa-se com 2,5 mcg/kg/min, 5 mcg/kg/min, 7,5 mcg/kg/min, 10 mcg/kg/min 12,5 mcg/kg/min e termina-se com 15 mcg/kg/min) (Figura 4).

Figura 4 – Fluxos da aorta e da VSVE durante o pico de estresse no paciente da Figura 3, notando-se a manutenção da área valvar (0,65 cm² para 0,64 cm²) com aumento do gradiente médio aórtico (de 20 mmHg para 44 mmHg).

O teste com inotrópicos permite determinar o grau da estenose aórtica e a reserva contrátil do miocárdio, separando também casos em que uma valva calcificada não abre completamente devido à disfunção sistólica (pseudo-estenose aórtica) (3).

Interpretação do teste com dobutamina:

  • Se a área permanecer constante ou aumentar ≤0,3 cm² e/ou <1,0 cm² e/ou gradiente médio ≥40 mmHg trata-se de estenose aórtica anatomicamente grave.
  • Se o volume de ejeção aumentar <20% ou ficar <35 mL/m² considera-se ausência de reserva contrátil.
  • Se a área valvar aumentar ≥0,3 cm² e/ou >1,0 cm² e o/ou gradiente médio >40 mmHg trata-se de estenose aórtica funcional ou pseudo-estenose.

Estes dados são de grande importância clínica e para o prognóstico dos pacientes portadores de estenose aórtica grave:

  • Pacientes com estenose aórtica grave e reserva contrátil se beneficiam com a substituição valvar (4);
  • Pacientes com estenose aórtica grave sem reserva contrátil tem alta mortalidade cirúrgica (22-33%), mas ainda menor que a observada em pacientes em tratamento clínico. Uma boa alternativa é a prótese aórtica percutânea (TAVR), indicada para pacientes com alto risco cirúrgico (5).
  • Pacientes com estenose funcional em geral são encaminhados para tratamento clínico da doença miocárdica que motivou o baixo fluxo, por exemplo, cardiomiopatia dilatada (6).

Estenose aórtica com baixo fluxo e função do VE preservada.

Esta condição especial, também chamada estenose aórtica paradoxal, é pouco frequente e se caracteriza por área aórtica <1,0 cm², gradiente médio <40 mmHg e fração de ejeção do VE normal (>50%).

Pode ocorrer quando há aumento importante da pós carga, por exemplo hipertensão arterial grave, dificultando a ejeção do VE, mesmo com função ventricular normal.

Uma forma de avaliar esta condição é diminuindo a pressão arterial com fármacos de ação rápida.

A redução da pós carga (diminuição da HAS) aumenta o gradiente transaórtico, permitindo a correta avaliação da estenose aórtica.  (7).

Outra causa é devida ao remodelamento ventricular (hipertrofia importante) com disfunção sistólica intrínseca.onde mesmo com fração de ejeção preservada, há diminuição do tamanho do VE e débito sistólico diminuído (<35 mL/m²).

Estes pacientes apresentam pior prognóstico clínico (8) (Figura 5).

Figura 5 – Estenose aórtica importante com baixo fluxo, baixo gradiente e fração de ejeção normal (paradoxal).

O strain cardíaco apresenta valor prognóstico, pois detecta a disfunção ventricular mesmo com fração de ejeção normal. Strain longitudinal global inferior a -17% apresenta sensibilidade de 73% e especificidade de 82% para predizer eventos cardiovasculares maiores no prazo de 1 ano (9).

Para mais informações, acompanha nosso blog.

Bibliografia.

  1. Nishimura RA, Otto C M, Sorajja P, Sundt III DF, Thomas JD, Bonow RO et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57-185.
  2. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD et al. Atualização das diretrizes brasileiras de valvopatias: Abordagem das lesões anatomicamente importantes. Arq Bras Cardiol 2017; 109:6, supl. 2.
  3. Rosa VEE, Accorsi TAD, Fernandes JRC, Lopes ASSA, Sampaio RO, Tarasoutchi F. Estenose aórtica baixo-fluxo e fração de ejeção reduzida: Novos conhecimentos. Arq Bras Cardiol 2015; 105(1):82-85.
  4. Baumgartner H. Aortic stenosis: medical and surgical management. Heart 2005; 91:1483-1488.
  5. Nishimura R, O´Gara PT, Bonow RO. Guidelines update on indications for transcatheter aortic valve replacement. JAMA Cardiology 2017; 2:1036-1037.
  6. Sathyamurthy I, Jayanthi K. Low flow low gradient aortic stenosis: clinical pathways. Indian Heart J 2014; 66:672-677.
  7. Kohlmann Jr O, Gus M, Ribeiro AB, Vianna D, Coelho EB, Barbosa E et al. Diretrizes Brasileiras de Hipetensão VI. Tratamento medicamentoso. Braz J Nephrol 2010; 32, Capítulo 6.
  8. Adda G, Mielot C, Giorgi R, Cransac F, Zirphile X, Donal E et al. Low-flow low-gradient severe aortic stenosis despite normal ejection fraction is associated with severe left ventricular dysfunction as assessed by speckle-tracking echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5:27-35.
  9. Sato K, Seo Y, Ishizu T, Takeuchi M, Izumo M, Suzuki K et al. Prognostic value of global longitudinal strain in paradoxical low-flow, low-gradient severe aortic stenosis with preserved ejection fraction.

Deixe um comentário