Estenose Aórtica Subvalvar: aspectos ecocardiográficos

A estenose subvalvar é a segunda forma mais comum de obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). Na faixa etária pediátrica corresponde a 10-14% dos casos, sendo mais comum em homens (67-75% dos casos).

Sua presença está associada a outras alterações cardíacas estruturais em até 65%, tais como persistência do canal arterial (23%), estenose pulmonar (9%), defeito do septo interventricular (20%), coarctação de aorta (23%), entre outras. A hipertrofia do septo interventricular está presente em até 75%.

Apesar de ser considerada uma alteração cardíaca congênita, na prática clínica observa-se que a estenose subvalvar aórtica se desenvolve e apresenta um caráter progressivo ao longo do tempo (o que nos leva a considerá-la como uma condição adquirida). Uma hipótese possível é de que haja alguma anormalidade na arquitetura da VSVE, gerando fluxo turbulento de velocidade aumentada, o que irá causar, de forma progressiva, hipertrofia dessa região, desencadeando uma série de alterações histológicas levando ao processo de cicatrização e fibrose, podendo causar obstrução fixa da VSVE, hipertrofia ventricular esquerda e um estado hiperdinâmico.

Anatomicamente, pode ser dividida em:

• Membrana subaórtica fina de tecido fibroso – fibromembranosa (mais comum) – A;
• “Cume” fibromuscular – B;
• Estreitamento fibromuscular em forma de túnel – C;
• Tecido acessório da valva mitral.

Na maioria das vezes, a obstrução é causada por uma membrana aderida ao septo interventricular ou que envolve quase que completamente a VSVE. Pode ter inserção variável, desde imediatamente abaixo da plano valvar até mais proximamente, próximo ao ventrículo esquerdo.

Habitualmente, a valva aórtica é trivalvular, contudo, com o tempo, o tecido subaórtico pode envolver progressivamente a face ventricular de algum folheto valvar, restringindo sua mobilidade e gerando regurgitação valvar.

Contudo a causa mais comum de refluxo valvar na estenose valvar subaórtica se dá pelo espessamento dos folhetos valvares pelo trauma causado pelos jatos de alta velocidade em razão da lesão subaórtica. Em uma análise com 220 pacientes, um gradiente de pico maior ou igual a 50 mmHg foi preditor de, pelo menos, regurgitação aórtica moderada.

O estreitamento fibromuscular em forma de túnel é raro, caracterizando-se por hipertrofia miocárdica e, por vezes, hipoplasia do anel valvar aórtico.

A ecocardiografia é útil na caracterização anatômica da lesão subaórtica, como também na avaliação do ventrículo esquerdo (avaliar repercussão) e a integridade das valvas aórtica e mitral. Além de ajudar na identificação de outras lesões associadas.

Uma membrana delgada e fibrosa normalmente visualizada na junção da raiz de aorta com o septo interventricular (região perimembranosa) é o achado mais comum. Porém uma membrana originada de uma ponte muscular espessada dentro da cavidade ventricular também é possível.

A análise do fluxo com o Doppler contínuo é indicada para avaliar o grau de obstrução da VSVE. Dada sua alta taxa de recorrência (até 30%), o momento adequado para o tratamento cirúrgico é controverso. Existem dois grupos de pacientes com risco maior de recidiva e necessidade de nova abordagem cirúrgica:

• Pacientes com estenose subaórtica por túnel fibromuscular;
• Gradiente residual > 30 mmHg após o término da cirurgia.

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.