A disfunção de uma prótese valvar pode ocorrer por alterações intrínsecas permanentes (disfunção estrutural) ou não estruturais. Trombose valvar e endocardite são consideradas condições distintas, contudo com frequência levam a disfunção protética.
DANO ESTRUTURAL:
Incluem ruptura, fibrose ou calcificação de folhetos, bem como fraturas ou deformações das estruturas mecânicas. Neste cenário, as prótese biológicas são mais propensas a apresentar este tipo de disfunção.
Os critérios para disfunção por dano estrutural tanto para próteses biológicas aórticas quanto para biopróteses mitrais estão listados na tabela a seguir:
O diagnóstico de disfunção moderada deve levar prontamente a uma avaliação em centro especializado em valvopatias, bem como deve iniciar uma investigação complementar para descartar causas não estruturais de disfunção protética, sobretudo leak paravalvar ou mismatch, bem como endocardite ou trombose de prótese. Para tanto, recomenda-se uma abordagem multimodalidade.
A disfunção estrutural associada a quadro clínico compatível (novo sintoma ou piora de sintoma já existente, dilatação e/ou disfunção ventricular, ou hipertensão pulmonar) é um cenário potencial para indicação de reintervenção.
DISFUNÇÃO NÃO ESTRUTURAL:
Mismatch – quando ocorre em posição aórtica, se associa com piora da qualidade de vida, maiores taxas de hospitalização e necessidade de nova intervenção. Mismatch moderado é mais comum, mas ainda assim parece impactar no que diz respeito a desfechos.
Apesar de ser uma condição não muito frequente para indicação de nova intervenção, quando o mismatch é considerado importante a reoperação deve ser considerada nos pacientes sintomáticos, principalmente naqueles de baixo risco cirúrgico.
Leak paravalvar e hemólise – o diagnóstico do leak paravalvar requer a confirmação com estudo transesofágico, já que o ecocardiograma transtorácico pode ser inconclusivo. Anemia hemolítica pode estar presente.
A intervenção está indicada quando o leak paravalvar causa hemólise e requer transfusão sanguínea, ou naquela sintomática, bem como quando o leak é secundário à endocardite.
Endocardite – a profilaxia antibiótica é indicada em todos os pacientes com prótese valvar (incluindo TAVI) e após reparo valvar utilizando material protético, ou naqueles com episódio prévio de endocardite infecciosa. Deve ser realizada nos pacientes que serão submetidos à exodontia, cirurgias na cavidade oral ou outros procedimentos que envolvam manipulação gengival ou da região peri-apical do dente.
Trombose valvar – ocorre mais comumente nas prótese mecânicas, mas também pode ocorrer nas biopróteses.
Pode se apresentar como uma hipoatenuação na espessura do folheto da bioprótese, observado na tomografia computadorizada cardíaca, com significado incerto quanto às implicações clínicas e risco tromboembólico, sendo assim considerado como um quadro leve. Contudo, aqueles pacientes com aumento dos gradientes e restrição de mobilidade do folheto podem se beneficiar da terapia anticoagulante.
Em alguns casos, contudo, a trombose valvar pode ser significativa e deve ser suspeitada em todo paciente com alguma prótese valvar e que se apresenta com novo quadro de dispneia ou sintomas de insuficiência cardíaca, bem como novo evento embólico ou na presença de aumento inexplicado dos gradientes transprotéticos.
O manejo da trombose não obstrutiva ou da trombose obstrutiva sem sintomas de insuficiência cardíaca vai depender especialmente da presença de embolia ou do tamanho do trombo. A cirurgia deve ser indicada quando o trombo não obstrutivo for > 10 mm na presença de complicações ou quando persiste a despeito de terapia anticoagulante adequada.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.