ESC 2021 – Diretriz de Valvopatias: regurgitação mitral

Seguindo com a nova diretriz de valvopatias da ESC, vamos resumir aqui o que ela traz a respeito da regurgitação mitral.

  • Insuficiência Mitral Primária:
Doença de Barlow

Caracteriza-se por lesão primária de algum componente do aparato valvar mitral. Etiologia degenerativa (deficiência fibroelástica e Doença de Barlow) é a mais frequente na Europa, enquanto que a doença reumática continua sendo a principal causa nos países em desenvolvimento.

O estudo ecocardiográfico é a primeira linha na avaliação desta patologia, mas vale ressaltar a crescente importância da ressonância magnética cardíaca nesse contexto.

A medida da área do orifício regurgitante (ERO) deve ser feita rotineiramente e tem forte associação com mortalidade de todas as causas, sendo maior quando ERO > ou igual a 20 mm2, com taxas ainda maiores quando este valor ultrapassa 40 mm2.

Na avaliação das alterações estruturais presentes na insuficiência mitral (IMi), o ecocardiograma transesofágico 3D tem achados mais concordantes com a ressonância magnética (RM) quando comparado ao estudo bidimensional. Por sinal, o papel da RM na avaliação da insuficiência mitral ganha espaço quando vários parâmetros ecocardiográficos são inconsistentes, sendo portanto, indicado nesses casos duvidosos como uma forma alternativa. Além disso, através da RM, é possível avaliar/quantificar a presença de fibrose miocárdica, dado este com implicação prognóstica por se associar à morte súbita e arritmias ventriculares.

O ecocardiograma com esforço continua sendo uma ferramenta importante para aqueles pacientes com informações discordantes em relação às queixas clínicas, assim como para avaliar alterações da dinâmica esforço-induzidas.

Por falar nos pacientes assintomáticos e com insuficiência mitral severa, o acompanhamento com dosagem de BNP deve ser realizado, indicando taxas de mortalidade baixas naqueles pacientes com FE preservada, diâmetros do VE preservados e sem aumento deste marcador.

Recentemente um escore proposto pela MIDA (Mitral Regurgitation Internacional Database) foi proposto na tentativa de estimar mortalidade de todas as causas nos pacientes com IMi severa por flail de algum folheto valvar. Dentre as variáveis, diâmetro do átrio esquerdo > ou igual a 55 mm e diâmetro sistólico final do VE > ou igual a 40 mm são os novos parâmetros adicionados nas recomendações atuais.

As indicações de intervenção nos pacientes sintomáticos devem ser discutidas em heart team e a presença dos seguintes parâmetros estão associados a pior prognóstico, independente da presença de sintomas:

1- Fração de Ejeção < ou igual a 60%;

2- Diâmetro sistólico final do VE > ou igual a 40 mm;

3- Volume do AE > ou igual a > 60 ml/m2 ou diâmetro > ou igual a 55 mm;

4 – PSAP > 50 mmHg;

5 – Fibrilação atrial.

  • Seguimento:
Disjunção do anel mitral

Pacientes assintomáticos, com insuficiência mitral severa e FE > 60% devem ser acompanhados ecocardiograficamente a cada 6 meses. Medida de BNP, ecocardiograma com estresse físico/farmacológico, Holter e RM são úteis, de forma complementar, no seguimento desses pacientes. A presença de disjunção do anel mitral está associada a arritmias ventriculares e a maioria destes pacientes não se apresentam com IMi severa.

Pacientes com IMi moderada, assintomáticos e com FE preservada, a recomendação da diretriz para seguimento se dá a cada 1-2 anos.

No próximo post, vamos falar sobre a IMi secundária. Até lá.

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