ESC 2021 – Diretriz de Valvopatias: regurgitação mitral (continuação)

  • Insuficiência Mitral Secundária:

Nesta situação os folhetos valvares e as cordoalhas tendíneas estão estruturalmente normais, e a regurgitação mitral se dá por alterações na dinâmica de abertura/fechamento da valva secundárias à modificações na geometria do ventrículo esquerdo e/ou átrio esquerdo. Normalmente ocorre em miocardiopatias dilatada ou isquêmica, ambos com disfunção ventricular esquerda importante associada. Pode ocorrer também em casos de infarto miocárdico ínfero-basal, mesmo com FE preservada, bem como consequência da dilatação do anel mitral em pacientes com fibrilação atrial de longa data.

Os critérios ecocardiográficos para definir IMi severa não diferem dos usados para regurgitação mitral primária. É importante ressaltar, contudo, quando utilizado o método de PISA para quantificar o volume regurgitante, valores menores devem ser considerados para esta classificação. Assim, em pacientes com disfunção ventricular esquerda, o volume regurgitante pode ser < 60 mL mesmo nos casos de IMi severa.

Ainda, pela alteração da morfologia do orifício regurgitante característica da IMi secundária, a medida da vena contracta pode ser subestimada. Da mesma forma, um ERO > ou igual a 30 mm2 pode corresponder a IMi severa. Embora controverso, na prática, estas diferenças de valores (IMi secundária x IMi primária) acabam não sendo determinantes, uma vez que em pacientes com insuficiência cardíaca, a IMi de grau moderado já se associa a um pior prognóstico.

Outro fator com impacto na sobrevida destes pacientes é a presença de fibrose miocárdica, que pode ser avaliada através da RM cardíaca.

No que diz respeito às indicações de intervenção, a opção por troca valvar neste cenário tem pouco impacto positivo na sobrevida destes pacientes e deve ser discutida em equipe (heart team), contando a presença de especialista em insuficiência cardíaca. Apesar de evidências limitadas, a troca valvar pode ser indicada, no contexto de IMi secundária, nos pacientes que serão submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.

Quanto à intervenção percutânea com MitraClip, recomenda-se que o perfil do paciente a ser submetido ao procedimento seja o mais próximo daqueles inclusos no estudo COAPT (IMi com ERO > 40 mm2 e com VE menos dilatados em relação aos pacientes do estudo MITRA-FR). Vale lembrar que este procedimento, mesmo naqueles pacientes em que não há benefício comprovado em aumento da sobrevida, é uma opção para diminuir sintomas e internações hospitalares, ou seja, melhora da qualidade de vida.

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