ESC 2021 – Diretriz de Valvopatias: estenose aórtica

Semana passada, começamos uma breve revisão sobre a nova diretriz de valvopatias, publicada agora no ESC 2021, com o tópico de regurgitação aórtica. Dando continuidade, vamos abordar a estenose aórtica (EAo).

O ecocardiograma é exame chave para confirmar o diagnóstico de estenose aórtica, avaliar sua gravidade, bem como as repercussões hemodinâmicas desta patologia, resultando em informações com valor prognóstico. É importante lembrar, contudo, que a avaliação ecocardiográfica deve ser realizada idealmente com a pressão arterial controlada para não atrapalhar a correta avaliações dos fluxos valvares.

As recomendações internacionais sobre a avaliação da EAo continuam com as medidas do gradiente médio (parâmetro mais robusto) do fluxo VE-AO, velocidade de pico e área valvar (apesar das limitações técnicas). Nos casos em que esses parâmetros oferecem informações duvidosas, outras medidas podem ser utilizadas, tais como:

• Status funcional do paciente;
• Grau de calcificação valvar;
• Função ventricular esquerda;
• Presença / ausência de hipertrofia ventricular esquerda;

Quatro diferentes categorias são utilizadas para caracterizar a EAo:

1- Estenose aórtica com gradiente elevado: gradiente médio > 40 mmHg + velocidade de pico > ou igual a 4 m/s + área valvar < ou igual a 1 cm2 (< ou igual a 0,6 cm2/m2);

2- Estenose aórtica com baixo fluxo e baixo gradiente com fração de ejeção reduzida: gradiente médio < 40 mmHg + área valvar < ou igual a 1 cm2 + fração de ejeção < 50% (volume sistólico final < ou igual a 35 mL/m2). Neste cenário, o ecocardiograma com estresse farmacológico (dobutamina) está indicado para a identificação de pacientes com reserva contrátil;

3- Estenose aórtica com baixo fluxo e baixo gradiente com fração de ejeção preservada: gradiente médio < 40 mmHg + área valvar < ou igual 1 cm2 + fração de ejeção > ou igual a 50% (volume sistólico < ou igual 35 ml/m2). Tipicamente encontrado em pacientes hipertensos de longa data e com cavidade ventricular esquerda pequena (pela hipertrofia ventricular). Outra situações em que o volume sistólico pode ser afetado, como insuficiência mitral moderada/importante, também podem levar a este cenário;

4- Estenose aórtica com fluxo normal, baixo gradiente e fração de ejeção preservada: gradiente médio < 40 mmHg + área valvar < ou igual a 1cm2 + FE > ou igual a 50% (volume sistólico final >35 ml/m2). Estes pacientes normalmente têm apenas estenose aórtica moderada.

• Parâmetros Adicionais e de Prognóstico:
  • Relação da VTI da via de saída (VTI vsve) / VTI fluxo aórtico (VTI va): um valor < 0.25 é altamente sugestivo de estenose aórtica severa. Têm como “vantagem” não precisar da medida da via de saída do ventrículo esquerdo (VE).
  • Strain Longitudinal Global do VE: valores menores que 15% se relacionam com pacientes com estenose aórtica importante assintomática que podem evoluir com rápida progressão da doença ou morte prematura.
  • BNP: preditor de sobrevida e de desfechos na fase assintomática. Pode identificar aqueles pacientes com EAo importante assintomática que podem se beneficiar com uma intervenção precoce.
  • Testes funcionais: ajuda na avaliação dos pacientes pseudo assintomáticos.
  • Tomografia: fornece uma avaliação anatômica da valva, da raiz de aorta e da aorta ascendente, além da quantificação de cálcio na valva aórtica (preditor de eventos e progressão da doença).
  • Ressonância magnética: quantificação de fibrose miocárdica, bem como ajudar nos diagnósticos diferenciais, tal como na amiloidose cardíaca.

• Seguimento:
  • Pacientes com estenose aórtica severa devem ser acompanhados pelo menos de 6/6 meses;
  • Alguns estudos sugerem que a EAo moderada de etiologia degenerativa possa ter um prognóstico pior do que se pensa. Nestes casos, portanto, recomenda-se, sobretudo se houver importante calcificação valvar, seguimento pelo menos anual;
  • Paciente jovens com EAo moderada e sem calcificação valvar significativa, podem ser acompanhados a cada 2-3 anos.

Em relação aos aspectos ecocardiográficos no tópico da EAo, a diretriz não traz mudanças significativas. Há um grande enfoque em relação às indicações de abordagem, o que não será abordado aqui por fugir um pouco do foco do blog. Assim, em breve, vamos avançar pela diretriz e resumir a seção de insuficiência mitral.