Ecocardiografia na Gestação: próteses valvares

Os desfechos gestacionais são significativamente influenciados quando há necessidade de uma intervenção cirúrgica cardíaca (não à toa!).

Diante da necessidade de implante de prótese valvar, um discussão complexa envolvendo diferentes especialistas se faz necessária. Fatores específicos como durabilidade da prótese, risco tromboembólico e necessidade de anticoagulação são determinantes na tomada de decisão.

Por estarmos diante de uma população jovem (mulheres em idade fértil), sabemos que a taxa de degeneração de próteses biológicas é maior, sendo 50% em 10 anos e 95% em 15 anos. De forma geral, metade das mulheres em idade fértil submetidas a implante de bioprótese necessitará de uma retroca valvar após 10 anos da primeira cirurgia. Quando em posição mitral, esta taxa pode ser ainda maior.

Os dados, contudo, ainda são conflitantes sobre se há uma intensificação do processo de degeneração da prótese durante a gravidez ou se isso se dá simplesmente de forma natural.

As próteses biológicas possuem um risco menor de eventos tromboembólico e não necessitam de terapia anticoagulante permanente, diminuindo assim o risco de sangramentos. Por outro lado, as próteses mecânicas/metálicas têm maior durabilidade, porém com risco tromboembólico 3-5% maior, além de maiores taxas de trombose de prótese (8-9% a mais que biopróteses).

De forma geral, a mortalidade materna é maior nas próteses mecânicas (4-8%) comparando com biopróteses (0-5%).

No caso das pacientes que já possuem alguma prótese valvar, a avaliação ecocardiográfica pode sofrer interferência das alterações hemodinâmicas específicas da gestação.

Curr Cardiol Rep (2016) 18: 90

MISMATCH: gradientes transvalvares elevados podem se dar em razão da disfunção intrínseca da prótese, mas também podem ocorrer em decorrência de estados de hiperfluxo, como acontece na gestação.

Portanto, uma caracterização criteriosa da estrutura protética deve ser realizada e comparada com exames anteriores ao período gestacional. De forma geral, em pacientes com mismatch, gradientes elevados estão presentes já no período pós cirúrgico inicial.

Área do orifício efetivo indexado < 0.85 cm²/m² para próteses aórticas e < 1.2 cm²/m² para próteses mitrais deve levantar a suspeita de mismatch. Quando < 0.65 cm²/m² (para prótese aórtica) e < 0.9 cm²/m² (para próteses mitrais), o mismatch é considerado importante (severo).

DISFUNÇÃO POR ESTENOSE: a estenose de prótese valvar pode ocorrer por (1) trombose, (2) endocardite, (3) presença de pannus ou (4) degeneração calcífica.

A medida do tempo de aceleração (TAC) do fluxo aórtico pode ajudar a na diferenciação entre mismatch e disfunção intrínseca da prótese. De forma geral, no mismatch, o TAC costuma ser < 100 ms, enquanto que na disfunção intrínseca > 100 ms.

Muitas vezes o cálculo da área do orifício efetivo é desafiadora pela dificuldade técnica de realizar a medida correta da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). Portanto, o uso do índice de velocidade do Doppler (DVI) pode ser um parâmetro auxiliar importante. Para próteses mitrais, um DVI < 2.2 é considerado normal. Já para próteses aórtica, DVI < 0.25 indica estenose importante.

Curr Cardiol Rep (2016) 18: 90

TROMBOSE DE PRÓTESE: é importante tentar diferenciar se a disfunção da prótese é em razão da presença de pannus ou por trombose propriamente dita.

Normalmente o pannus se forma na região anular, tem comportamento evolutivo gradual, ou seja, os gradientes aumentam progressivamente, é mais comum na posição aórtica e acontece mais comumente em pacientes em anticoagulação subótima.

Já na trombose de prótese, o aumento dos gradientes ocorre de forma abrupta e normalmente já acompanhado de sintomas. Quando diagnosticada, a terapia de escolha na gestação é o uso de trombolíticos. A cirurgia fica restrita aos casos de insucesso da fibrinólise, instabilidade hemodinâmica ou para trombos > 10 mm associados a embolia. Na prática, é comum essas duas condições coexistirem.

Ozkan et al., demonstrou que uma infusão lenta (06h) de tPa, guiada por ecocardiograma transesofágico é uma estratégia segura e efetiva para o tratamento de trombose de prótese. O controle ecocardiográfico do tratamento normalmente é feito 01 hora após o término da infusão.

DISFUNÇÃO POR REGURGITAÇÃO: normalmente a regurgitação de bioprótese valvar ocorrer por degeneração dos folhetos.

Nos casos das próteses mecânicas, o refluxo patológico ocorre por trombose ou pela presença de pannus, causando um fechamento incompleto de algum de seus elementos móveis (discos), com presença de um jato excêntrico em direção contrária ao disco acometido.

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