Finalizando a série de publicações sobre a atualização da diretriz britânica de avaliação ecocardiográfica de atletas jovens, o último tema será prolapso da valva mitral (PVM).
O prolapso da valva mitral (PVM) é definido como um deslocamento sistólico de um ou ambos folhetos da valva mitral acima do plano do anel valvar e afeta cerca de 1-3% da população geral.
Embora seja uma causa comum de regurgitação mitral, mais recentemente este tema tem ganhado cada vez mais importância devido sua associação com arritmias ventriculares e morte súbita cardíaca em indivíduos jovens, um cenário conhecido como síndrome arrítmica do prolapso mitral.
A incidência desta síndrome arrítmica ainda é incerta, contudo ela tem sido atribuída a cerca de 2-4% das mortes súbitas cardíacas em atletas competitivos e não competitivos. Aqui, a ecocardiografia tem papel fundamental ao documentar achados que podem aumentar a chance de associação do PVM com maior risco de arritmias.
A síndrome arrítmica se associa tipicamente a (1) degeneração mixomatosa da valva mitral, (2) prolapso de ambos os folhetos e com o (3) grau de disjunção do anel mitral (MAD).
A disjunção do anel mitral é um achado relacionado à separação entre o anel valvar, parede do átrio esquerdo e a região basal do miocárdio ventricular esquerdo. Enquanto há uma orientação, de forma geral, de que quanto maior for essa distância (disjunção), maior o risco de associação com arritmias ventriculares, sendo > 8.5 mm um ponto de corte identificado em 67% dos pacientes com esta condição e que apresentaram taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) no holter, é necessário um cuidado técnico para a realização desta medida, umas vez que prolapso de tecido excessivo do folheto posterior, partindo de um anel valvar com implantação habitual, pode ficar justaposto à parede posterior do AE e apresentar uma falsa aparência de MAD – Figura B.
Além dos achados já descritos, a análise do Doppler tissular fornece informações importantes no contexto da associação com arritmias ventriculares. Uma onda S´ com velocidade de pico sistólica > 16 cm/s (Pickelhaube Sign) tem sido reportada como um marcador importante de risco para arritmias e associado à fibrose miocárdica. Apesar do texto da diretriz reforçar a avaliação no anel lateral, é importante que se faça a medida da onda S´ nos demais anéis, inclusive na janela 3C.
Como a adaptação induzida pela atividade física de alta intensidade pode apresentar, em atletas de modalidades com alto componente dinâmico, aumento de todas as câmaras cardíacas, é esperado, portanto, que haja um certo grau de regurgitação mitral funcional nesse indivíduos em razão do aumento tanto do átrio esquerdo como do ventrículo esquerdo.
Quando presente, porém, essa regurgitação mitral secundária à adaptação do atleta não costuma se tornar hemodinamicamente significativa quando a morfologia valvar é normal. O grande problema é quando temos um atleta adaptado e que também possui PVM, ou seja, a coexistência destas duas condições, sobretudo quando o refluxo valvar é pelo menos moderado.
Neste cenário, o acompanhamento longitudinal será crucial. Um aumento do ventrículo esquerdo (seja volumétrico ou pelo diâmetro) ou uma redução na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) em um curto período de tempo e sem que haja mudança no tipo/intensidade de treinamento podem representar um remodelamento cardíaco patológico pela regurgitação valvar crônica, especialmente quando o diâmetro do VE excede 60 mm.
Ainda, um volume sistólico ejetado (stroke volume) reduzido em repouso é algo contrário ao coração de atleta e pode indicar um volume regurgitante significativo. Neste cenário, a estimativa da fração regurgitante, em conjunto com a análise do stroke volume, pode ajudar já que um volume sistólico ejetado baixo e uma fração regurgitante elevada indicam uma dilatação patológica do VE em razão da valvopatia.
Na presença de refluxo valvar significativo, haverá aumento da pré-carga e redução da pós-carga. Com isso, a fração de ejeção do VE e o strain global longitudinal habitualmente se tornam elevados, com valores tipicamente maiores que 60% e 18% respectivamente. Portanto, um achado de uma fração de ejeção baixa ou de um SGL reduzido em atleta com refluxo mitral importante crônico deve alertar para disfunção ventricular esquerda.
A dilatação do átrio esquerdo (AE) também é um achado comum, tanto na adaptação induzida pela atividade física de alta intensidade (endurance) quanto na regurgitação valvar mitral. Entretanto, o aumento AE em resposta à atividade física costuma ser acompanhado de aumento das demais câmaras cardíacas, incluindo do átrio direito. Uma dilatação desproporcional do AE pode se relacionar mais frequentemente ao grau da disfunção valvar em atletas com PVM.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.