Comunicação Interatrial Ostium Secundum x Seio Venoso Inferior: o eixo curto pode auxiliar

Apesar de diversos estudos descrevendo os aspectos anatômicos e ecocardiográficos da comunicação interatrial (CIA) tipo seio venoso inferior, muitas vezes diferenciá-la de uma CIA ostium secundum (OS) ampla com extensão inferior pode ser um verdadeiro desafio.

A CIA tipo seio venoso inferior é um defeito congênito raro que não envolve a região da fossa oval, correspondendo a 5-10% das comunicações interatriais.

Anatomicamente, corresponde a um defeito no segmento póstero inferior do septo interatrial que resulta na comunicação entre os átrios esquerdo e direito na desembocadura da veia cava inferior.

Para um correto diagnóstico é necessário uma fossa oval íntegra e um orifício da veia cava inferior que se sobrepõe ao defeito. Além disso, frequentemente há drenagem anômala de veias pulmonares associada (sendo, inclusive, considerada como critério diagnóstico por alguns – mas nem todos – autores).

Para tentar ajudar no diagnóstico ecocardiográfico, através do estudo transtorácico, uma publicação avaliou a ausência da borda posterior (“posterior rim“) do defeito do septo interatrial, no eixo paraesternal curto, como elemento diagnóstico de CIA tipo seio venoso inferior.

Antes, vamos relembrar a anatomia do defeito do septo interatrial.

Se considerarmos uma CIA tipo OS, temos que ter o entendimento de que o defeito está rodeado por estruturas cardíacas vitais ao longo de sua circunferência.

Anteriormente, em direção ao esterno, temos a aorta ascendente e o seio aórtico; superior e levemente posteriormente temos a veia cava superior; posteriormente, veias pulmonares; na região póstero inferior, temos a veia cava inferior; inferior e anteriormente temos as valvas atrioventriculares.

Foram avaliados, retrospectivamente, 15 pacientes com o diagnóstico cirúrgico confirmado de CIA tipo seio venoso inferior e comparados com 14 outros (controle) com diagnóstico de CIA tipo OS. A ideia foi determinar a acurácia diagnóstica da presença ou ausência da borda posterior vista no eixo curto da janela paraesternal.

Desta forma, a ausência da borda posterior do defeito do septo interatrial no eixo curto seria favorável ao diagnóstico do CIA tipo seio venoso inferior, enquanto que a presença desta seria compatível com o diagnóstico de uma CIA tipo OS ampla.

Dos pacientes avaliados, 11 (73%) apresentaram drenagem anômala de veias pulmonares. Todos os 15 pacientes com diagnóstico cirúrgico de CIA tipo seio venoso inferior não tinham a borda posterior visualizada no eixo curto da janela paraesternal.

Por outro lado, todos os 14 pacientes com diagnóstico de CIA tipo OS tinham a borda posterior (ou um remanescente) visível ao ecocardiograma transtorácico.

Todos os pacientes foram avaliados, de forma blindada, por 3 ecocardiografistas com muita experiência, sendo dois destes já familiarizado com o critério da borda posterior.

Entre os dois avaliadores que já consideraram este critério, o diagnóstico correto ocorreu em 90% dos casos (CIA tipo seio venoso inferior foi corretamente diagnosticada em 80-87% dos casos e a CIA tipo OS, em 93-100% dos casos).

Quando avaliado pelo ecocardiografista que não levou em consideração o critério da borda posterior, o diagnóstico correto ocorreu em 60% (9/15 pacientes) dos casos de CIA tipo seio venoso inferior e em 100% dos casos de CIA tipo OS.

Logo em seguida, os exames foram blindados novamente e foi solicitado para que este último avaliador levasse em consideração o critério proposto pelo estudo. Desta vez, o diagnóstico correto de CIA tipo seio venoso inferior saiu de 60% para 87% (13/15), contudo errou o diagnóstico de CIA tipo OS em 3 casos.

Os mesmos exames também foram avaliados por ecocardiografitas em treinamento (residentes), sendo dois residentes de primeiro ano e 3 do segundo ano.

Sem levar em consideração o critério da borda posterior, o diagnóstico correto de CIA tipo seio venoso inferior ocorreu em apenas 34.7% dos casos e em 92,5% dos casos de CIA tipo OS.

Com a utilização do critério, a acurácia diagnóstica melhorou para 72% (P < 0.0001) enquanto que para o diagnóstico de CIA tipo OS não houve melhora significativa.

Incluindo todos os ecocardiografistas, o uso do critério da borda posterior resultou em um aumento estatisticamente significativa da acurácia diagnóstica (AUC = 0.67 –> 0.81) de CIA tipo seio venoso inferior, sem diferença para o diagnóstico de CIA tipo OS.

Uma segunda análise avaliou 237 pacientes com diagnóstico cirúrgico de CIA tipo OS, dentre os quais 6 foram erroneamente diagnosticados com CIA tipo seio venoso inferior durante avaliação ecocardiográfica pré operatória.

Todos esses seis pacientes tinham uma CIA tipo OS ampla com extensão inferior e apresentaram, durante a análise ecocardiográfica retrospectiva, pelo menos uma borda posterior rudimentar, mas visível. Ou seja, se utilizado o critério de borda posterior, todos teriam tido o diagnóstico correto de CIA tipo OS e não do tipo seio venoso inferior.

A presença da borda posterior, portanto, pode ser uma “dica” ecocardiográfica útil na diferenciação entre CIA tipo OS ampla com extensão inferior de CIA tipo seio venoso inferior.

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.