Alterações Tardias Cardíacas na Chicungunya: revisão de artigo

A infecção por Chicungunya (CHIKV), após o período de incubação, que dura de 3 a 7 dias, produz uma síndrome febril de início súbito, com intensas dores articulares altamente debilitantes, acometendo mais de 80% dos pacientes, com duração de 10 a 15 dias − mas que pode durar meses e até anos. As manifestações pós-infecção são manutenção das dores articulares e até artrite reumatoide, que se desenvolve em 5% dos pacientes. Em idosos e neonatos, pode haver comprometimento neurológico, com alta mortalidade devido à encefalopatia.

A doença costuma evoluir em três fases: aguda ou febril, que dura até o décimo dia após o período de incubação; subaguda, que dura até 3 meses; e fase crônica, que pode durar meses e até anos. Na forma crônica, complicações atípicas podem surgir, como insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, meningoencefalite, hepatite, lesões cutâneas e insuficiência renal. A incidência de complicações cardiovasculares atípicas foi estimada em 12,8% para alterações miocárdicas segmentares e 9,4% para insuficiência cardíaca.

O acometimento miocárdico, na forma de disfunção ventricular e espessamento pericárdico, pode ser observado na fase aguda, mas é na forma crônica que ocorre com maior gravidade. Alguns observadores evidenciaram o acometimento miocárdico em mais da metade dos pacientes com complicações, sendo esta a manifestação mais frequente após o acometimento articular.

O mecanismo do comprometimento miocárdico pelo CHIKV é por penetração do vírus nos miócitos, produzindo dano celular direto nas miofibrilas, resposta inflamatória e infiltrado, seguido de dano secundário provocado pela reação de hipersensibilidade e por necrose.

Neste estudo, de um total de 35 pacientes encaminhados para realização de ecocardiograma, foram estudados 32 que apresentavam infecção confirmada por CHIKV com início dos sintomas maior que 5 meses (variação de 5 a 25 meses, média 13,6 meses), média etária de 55,6 ± 14,3 anos. Foram excluídos dois pacientes, que apresentaram imagem ecocardiográfica inadequada para o cálculo da Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) pelo método de Simpson biplanar, e um paciente, em que não se pôde detectar o número de segmentos miocárdicos suficientes para a análise do Strain Longitudinal Global (SLG) do Ventrículo Esquerdo (VE).

Foram aferidas as dimensões e espessura das paredes do VE e o diâmetro da via de entrada do Ventrículo Direito (VD), a função sistólica do VE pela FEVE, o índice de massa e a espessura relativa das paredes, e os diâmetros da aorta e do Átrio Esquerdo (AE). O critério para determinar a dilatação do VE foi o Volume Diastólico do VE Indexado (VDVEi) para a superfície corporal, usando os valores de corte > 74 mL/ m2 para o sexo masculino e > 61 mL/m2 para o feminino, correspondentes a dois desvios padrão do valor especificado na diretriz de quantificação de cavidades. A FEVE foi considerada diminuída quando < 54%, para o sexo feminino, e < 52%, para o sexo masculino.

Ao observar que havia maior dilatação do VE quanto mais tardia a evolução da infecção por CHIKV, os pacientes foram divididos, arbitrariamente, em dois grupos: Grupo A, com duração da infecção por CHIKV < 12 meses, formado por 12 pacientes, e Grupo B, com duração da doença ≥ 12 meses, formado por 20 pacientes.

No presente trabalho, foi observado que a hipocontratilidade difusa do VE com dimensão da cavidade preservada foi a forma mais comum no primeiro ano da forma crônica (78% dos casos sem considerar os pacientes com espessamento pericárdico), e a dilatação da cavidade com hipocontratilidade difusa foi mais frequente na evolução mais tardia (90% dos casos).

O aumento dos diâmetros do VE, sem alteração da espessura parietal, e o aumento do tamanho do AE, da via de entrada do VD e da espessura parietal do VD, observados no Grupo B, sugerem maior acometimento miocárdico nas fases mais tardias da evolução crônica da infecção por CHIKV. Isto parece estar corroborado pelo aumento do volume diastólico final do VE e do volume diastólico do VE indexado, pela manutenção do índice de massa, pela diminuição da espessura relativa das paredes e pela significativa diminuição da FEVE, parâmetros estes que indicam dilatação da cavidade, sem hipertrofia compensatória, com disfunção sistólica importante.

O volume absoluto do AE estava aumentado no Grupo B, mas, quando indexado, não mostrou diferença significativa entre os grupos, provavelmente pela dispersão em torno da média e pelo efeito da maior superfície corporal observada neste grupo.

A TAPSE não mostrou diferença entre os grupos, sugerindo função sistólica do VD preservada, mesmo com maior diâmetro da cavidade e maior espessura da parede, dados que sugerem remodelamento desta câmara, podendo estar relacionado ao aumento da velocidade do refluxo tricúspide observado no Grupo B.

A diminuição do SLG foi observada em ambos os grupos, sem diferença significativa entre eles.

Os casos de hipertrofia ventricular esquerda, na forma de hipertrofia excêntrica ou remodelamento concêntrico foram frequentes (65,6% dos pacientes), com a associação de hipocontratilidade difusa das paredes e, em alguns casos, com arritmias (34,4% dos pacientes), dados também observados na literatura.

Em alguns casos (22% dos pacientes), havia alteração segmentar da contratilidade, mas sem evidência clara de associação com os territórios de irrigação miocárdica. Nenhum paciente tinha antecedentes prévios de dor precordial ou doença coronária conhecida, conforme a história clínica fornecida pelos serviços que encaminharam os pacientes.

Em relação à função diastólica, observamos prevalência de função diastólica normal ou alteração do relaxamento no Grupo A, além de maior número de pacientes com disfunção pseudonormal ou enchimento restritivo no Grupo B, sugerindo que os pacientes com mais longa evolução da infecção por CHIKV apresentam maior disfunção miocárdica e pressão atrial mais elevada.

A função ventricular direita, avaliada pelo TAPSE, estava diminuída em 31% dos pacientes com infecção crônica por CHIKV (25% no Grupo A e 35% no Grupo B), com as dimensões do VD e a espessura da parede livre do VD aumentadas nos pacientes do Grupo B. Estes dados sugerem acometimento biventricular em um número significativo de casos.

Conclui-se, portanto, que a diminuição dos parâmetros de função sistólica do ventrículo esquerdo, evidenciada pela diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e do strain longitudinal global, foi observada na maioria dos pacientes com infecção crônica por vírus Chikungunya, exceto nos casos em que existia espessamento pericárdico, nos quais a função do ventrículo esquerdo estava preservada. No primeiro ano da evolução crônica, as dimensões do ventrículo esquerdo estavam dentro do normal e, após 1 ano de evolução, a maioria dos pacientes apresentou dilatação da cavidade.

A ecocardiografia cumpre importante papel na detecção de alterações cardiovasculares causadas pela febre Chikungunya e deve ser utilizada como método diagnóstico de primeira linha, após a comprovação da infecção, para iniciar o tratamento adequado já na fase aguda, o que provavelmente deve minimizar os efeitos deletérios da doença.

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