Dando continuidade ao resumo, direcionado para atuação do ecocardiografista, da nova Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026, trago alguns pontos descritos como “especiais” pelo documento.
Insuficiência Cardíaca na Gravidez e Puerpério
A insuficiência cardíaca (IC) é a principal causa de morte na gestação e no puerpério entre mulheres com cardiopatias preexistentes.
Estudos multicêntricos estimam uma taxa global de IC de 112 casos por 100.000 hospitalizações relacionadas à gestação e indicam que 60% das hospitalizações no pós-parto decorrem de IC. Esses dados reforçam o impacto do puerpério, frequentemente subestimado, no risco de morbimortalidade materna.
A reserva cardiovascular reduzida da IC limita a adaptação às alterações hemodinâmicas fisiológicas da gestação e pós-parto, como a (1) redução da resistência vascular sistêmica, (2) aumento do volume plasmático e (3) elevação progressiva do débito cardíaco.
O acompanhamento da gestação, o planejamento do parto e o seguimento no terceiro trimestre e puerpério devem ser supervisionados por uma equipe multidisciplinar. O parto vaginal é, em regra, seguro e preferível, salvo contraindicações obstétricas ou cardiológicas.
A cesariana deve ser reservada para indicações obstétricas, instabilidade hemodinâmica ou ICFEr grave.
As cardiomiopatias estão associadas a um risco 7 vezes maior de eventos cardiovasculares adversos e a uma mortalidade hospitalar 4 vezes superior à observada em outras doenças cardiovasculares na gestação e puerpério.
Os fenótipos mais frequentemente associados à IC incluem (1) cardiomiopatia dilatada, (2) hipertrófica e (3) arritmogênica do VD.
A FEVE é o principal parâmetro ecocardiográfico para a avaliação da função sistólica. A ecocardiografia e a ressonância magnética sem gadolínio são seguras durante a gestação, embora a acurácia diagnóstica de cada modalidade, em cenários específicos, ainda seja limitada.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA “NOVA” DE INÍCIO NA GESTAÇÃO: o diagnóstico de IC durante a gestação é desafiador, pois sinais como edema, dispneia e fadiga confundem-se com manifestações fisiológicas da gravidez.
A presença de dor torácica, tosse persistente, ortopneia, dispneia paroxística noturna, alterações pressóricas, taquicardia ou síncope deve motivar investigação cardiovascular imediata. Recomenda-se realizar ECG, ecocardiograma, radiografia de tórax e exames laboratoriais, incluindo PNs.
CARDIOMIOPATIA PERIPARTO: a cardiomiopatia periparto (CMPP) é caracterizada por ICFEr (FE < 45%), com início próximo ao termo da gestação ou nos meses subsequentes e sem uma causa determinante ou doença cardíaca preexistente.
Os principais fatores de risco incluem (1) pré-eclâmpsia, (2) hipertensão, (3) multiparidade, (4) idade > 30 anos, (5) gestação gemelar e (6) etnia negra.
A apresentação clínica mais comum são os sinais típicos de IC, embora um pequeno subgrupo de pacientes possa manifestar choque cardiogênico, arritmias complexas ou eventos tromboembólicos.
A evolução clínica no primeiro ano pós-parto é variável, podendo ocorrer desde a recuperação total ou parcial da função ventricular até desfechos adversos, como óbito, necessidade de suporte circulatório mecânico ou transplante cardíaco.
Neste contexto, FEVE é o preditor mais confiável de eventos cardiovasculares. Outros fatores associados a pior prognóstico a longo prazo incluem dilatação significativa do VE, disfunção do VD, intervalo Qt prolongado, níveis elevados de PNs, diagnóstico tardio e etnia africana.
Cardiomiopatia Atrial
A cardiomiopatia atrial (CA) é definida como alterações estruturais, funcionais ou eletrofisiológicas nos átrios, com a capacidade de induzir manifestações clinicamente importantes.
O substrato morfofuncional para o desenvolvimento de cardiomiopatia atrial envolve aumento atrial, fibrose com alterações da função diastólica e função contrátil do átrio e anormalidades eletrofisiológicas que possam evoluir com fibrilação atrial (FA) e disfunção endotelial.
São descritas como possíveis etiologias: fatores genéticos, envelhecimento, IC congestiva, cardiomiopatias, FA, miocardite, valvopatias, hipertensão, apneia do sono, doenças inflamatórias sistêmicas crônicas, obesidade, DM e doenças hormonais como hipotireoidismo e hiperaldosteronismo primário.
Do ponto de vista clínico, ainda que a consequência clínica mais relevante da CA seja a FA e o risco de complicações tromboembólicas, outras implicações incluem (1) insuficiência mitral funcional pela dilatação atrial esquerda, (2) agravamento da disfunção cardíaca e (3) piora dos sintomas de IC.
A CA representa um componente importante da fisiopatologia da IC, e parâmetros funcionais do AE podem ser superiores ao tamanho do AE na caracterização da CA. Um parâmetro ecocardiográfico que pode ser usado para estimar a pressão atrial esquerda em pacientes com IC é o strain do reservatório atrial esquerdo.
Condições Especiais na Insuficiência Cardíaca Descompensada
SÍNDROME DE TAKOTSUBO: pode ter apresentação clínica de IC aguda com edema agudo de pulmão (8%) e choque cardiogênico (7-10%).
Os pilares do diagnóstico envolvem a história clínica prévia de trigger físico ou emocional em mulheres fase pós-menopausa com presença de alteração segmentar nova no ecocardiograma, na ausência de doença obstrutiva coronariana, que evolui com melhora ou resolução da disfunção ventricular em curto prazo.
Um ponto que deve ser observado, na presença de choque cardiogênico, é se a hipotensão decorre da falência contrátil difusa do VE ou por obstrução do trato de raída do VE, que acomete 20-25% dos pacientes.
O diagnóstico diferencial deve ser com IAM com supra de ST e miocardite aguda em função das similaridades na apresentação clínica, alterações eletrocardiográficas e no ecocardiograma, além de biomarcadores.
A determinação de ausência de doença obstrutiva coronariana por angiotomografia coronária ou cineangiocoronariografia e a presença de níveis elevados da relação NT proBNP/troponina são determinantes para a exclusão de IAM enquanto as alterações na RMC e a melhora evolutiva da alteração segmentar ao ecocardiograma são os determinantes na exclusão de miocardite aguda.
MIOCARDITES: a miocardite aguda pode evoluir com quadro de IC descompensada em carca de 26% dos pacientes, com um espectro de apresentação desde a IC leve a quadro de miocardite fulminante.
A miocardite fulminante tem apresentação usual de IC descompensada nova, com início < 2 semanas, com instabilidade hemodinâmica associada a importante disfunção ventricular, podendo evoluir com choque cardiogênico com necessidade de suporte inotrópico e/ou mecânico circulatório.
As causas mais comuns no diagnóstico por biópsia endomiocárdica incluem (1) linfocítica, (2) viral, (3) células gigantes e (4) eosinofílicas.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.