Embora o padrão de preservação apical (apical sparing) seja ligado à amiloidose cardíaca (AC), sabemos (de longa data) que este não é um sinal patognomônico e, portanto, pode ser observado em outras diferentes patologias.
Na prática, a diferenciação entre AC de outras cardiomiopatias, sobretudo nas fases iniciais de doença, pode ser difícil. Assim, um estudo avaliou o valor diagnóstico adicional do trabalho miocárdico para diferenciar AC de cardiomiopatia hipertrófica (CMPH) em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda.
Volume 36 Number 2
83 pacientes com AC e outros 83 com o diagnóstico de CMPH (excluindo o fenótipo apical), pareados pela idade (59 ± 12 anos) e espessura diastólica do septo interventricular (17 ± 3 mm) foram incluídos na análise.
A presença de sintomas (pacientes em classe funcional III/IV) foi mais prevalente nos pacientes portadores de AC (33% x 4%, P < 0.001), embora o uso de diuréticos não apresentou diferença entre os dois grupos (25% x 29%, P = 0.600).
A prevalência de sobrecarga ventricular esquerda no eletrocardiograma foi maior nos pacientes com CMPH (22% x 5%, P < 0.001). Disfunção diastólica, por sua vez, foi mais pronunciada na AC, com maiores volumes indexados do átrio esquerdo (45 ± 16 x 36 ± 14 ml/m², P < 0.001), maiores relações E/e´ (17 [12-24] x 12 [9-18], P < 0.001) e PSAP mais elevadas (38 ± 14 x 27 ± 9 mmHg, P < 0.001) nestes pacientes.
A relação septo/parede posterior foi maior no grupo de pacientes com CMPH (1.4 x 1.2, P < 0.001). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (53 ± 13% x 63 ± 13%), bem como o strain global longitudinal (12 ± 5% x 14 ± 5%) e o trabalho construtivo global (1.022 ± 542 x 1.793 ± 603 mmHg%) estiveram significativamente mais comprometidos nos pacientes com amiloidose cardíaca.
O strain apical relativo, com relação ≥ 1 sendo considerada normal, foi capaz de detectar amiloidose cardíaca em apenas 31/83 (37%) dos casos, porém apresentou maior AUC (0.755) quando comparado com o strain global longitudinal (SGL) do ventrículo esquerdo (0.681).
Contudo, quando avaliando os parâmetros de função sistólica do ventrículo esquerdo (VE), o trabalho construtivo global (AUC 0.820) teve poder discriminatório (AC x CMPH) melhor que o SGL (AUC 0.681), strain apical relativo (AUC 0.755), fração de ejeção (AUC 0.729), relação septo/parede posterior (AUC 0.775), volume atrial esquerdo indexado (AUC = 0.657) ou E/e´ (AUC = 0.659).
Volume 36 Number 2
O ponto de corte considerado ideal para o trabalho construtivo global foi de 1.541 mmHg% para diferenciar AC x CMPH (sensibilidade 86% e especificidade 70%), sendo capaz de detectar AC em 43/52 (83%) dos pacientes que apresentavam strain apical relativo < 1.
Ao se ajustar para hipertrofia ventricular, presença de sobrecarga ventricular esquerda no eletrocardiograma, presença de sintomas, volume indexado do átrio esquerdo e relação E/e´, o strain apical relativo (β = 4.760; 95% CI, 1.306-17.356, P = .018) se associou, de forma independente, com o diagnóstico de AC.
Vale ressaltar que, enquanto o trabalho construtivo global (β = 0.998; 95% CI, 0.997-0.999; P<.001) também se associou de forma independente com o diagnóstico de AC, o strain global longitudinal (β = 1.115; 95% CI, 0.987-1.260; P = .081) não.
Esses achados reforçam a importância de se considerar a pós-carga (pressão arterial sistólico) como variável que interfere no valor do strain longitudinal. Os pacientes com AC frequentemente se apresentam com valores reduzidos de pressão arterial e existe, assim, a possibilidade de uma superestimação de parâmetros como fração de ejeção e SGL.
Ainda, a combinação da análise global e segmentar do trabalho miocárdico pode refletir de forma melhor as complexas alterações miocárdicas que ocorrem nos pacientes com AC.
Assim, especialmente naqueles pacientes com strain apical relativo < 1, valores reduzidos de trabalho construtivo global devem aumentar a suspeita de AC e demandar complementação diagnóstica.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.