Tamponamento Cardíaco: o ventrículo esquerdo também pode colapsar

O tamponamento cardíaco resulta do acúmulo de líquido no espaço pericárdico que, por sua vez, leva ao aumento da pressão intrapericárdica e compressão das câmaras cardíacas resultando em diminuição do débito cardíaco.

Os achados ecocardiográficos clássicos de um tamponamento cardíaco por derrame pericárdico circunferencial incluem colapso do átrio direito (AD) e do ventrículo direito (VD) uma vez que estas câmaras trabalham sob um regime de menor pressão de enchimento e, portanto, são mais vulneráveis à compressão.

Contudo, a presença de aderências pericárdicas e/ou derrames não circunferenciais (ou seja, localizados/loculados) podem causar uma espécie de “tamponamento regional” caracterizado por uma compressão focal.

Quando o derrame se localiza adjacente ao ventrículo esquerdo (VE) e a pressão pericárdica ultrapassa a pressão diastólica desta cavidade, o colapso diastólico do VE pode ocorrer. Este tipo de situação é o marco característico do tamponamento cardíaco regional e pode ser observado em pacientes no pós-operatório de cirurgias cardíacas, hemopericárdio traumático ou em derrames loculados malignos (metastáticos).

Vamos de caso clínico … Mais uma vez, trago um relato do periódico CASE ilustrando como um derrame multiloculado pode se apresentar com colapso diastólico do VE.

Paciente de 63 anos de idade com neoplasia pulmonar metastática foi admitido para realização de um shunt pleuro-peritoneal em razão de derrame pleural recorrente e passado de múltiplas toracocenteses.

Seu histórico recente incluía um tamponamento cardíaco 03 meses antes em razão de um derrame pericárdico, de etiologia maligna, circunferencial necessitando de pericardiocentese.

À época, o ecocardiograma mostrou um derrame pericárdico circunferencial importante com invaginação (colapso) do AD e um relaxamento ventricular direito retardado sugerindo fisiologia de tamponamento.

O paciente foi submetido a pericardiocentese percutânea com retirada de 500 mL de líquido hemático. A análise histopatológica foi consistente com adenocarcinoma metastático.

Na internação atual para a realização do shunt, a tomografia de tórax mostrou um derrame pleural importante com colapso total do lobo inferior esquerdo do pulmão, bem como documentou a presença de um derrame pericárdico leve a moderado.

Novo ecocardiograma mostrou um pequeno derrame pericárdico circunferencial, medindo 3-6 mm de diâmetro, com variação do influxo mitral exacerbada (31%) e movimento paradoxal do septo interventricular. Achados consistentes com fisiologia restritiva. O VD apresentava diâmetro diastólico no limite superior da normalidade e com função sistólica preservada.

No segundo dia após a realização do shunt, o paciente passou a ficar taquicárdico (FC 115 bpm) e hipotenso (86×56 mmHg). Eletrocardiograma demonstrou taquicardia sinusal e alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Já o exame físico documentou turgência jugular patológica, abafamento de bulhas e pulso paradoxal.

Um ecocardiograma foi novamente realizado e um importante derrame pericárdico foi documentado, contudo com aspecto multiloculado resultando em compressão de todas as 4 câmaras cardíacas.

Havia colapso diastólico da região apical e da parede lateral do ventrículo esquerdo, além do colapso do VD.

Também foi observado um espessamento do pericárdio (4 mm) com tethering da parede livre do VD e da parede lateral do VE caracterizado pela ausência da movimentação tipo deslizamento entre os folhetos parietal e visceral do pericárdio.

Havia ainda uma variação importante, durante o ciclo respiratório, nas velocidades dos fluxos tricúspide (aumento de 44% durante a inspiração) e mitral (redução de 25% durante a inspiração).

Durante a inspiração, a velocidade de pico do fluxo na via de saída do VE reduzia 28% (0.75 –> 0.54 m/s).

A VTI, avaliada na janela apical 3C, foi de 8.8 cm para 6.2 cm, conferindo uma redução de 30% durante a inspiração. Tal achado é consistente com a variação inspiratória do volume sistólico ejetado. A veia cava inferior estava pletórica (2.3 cm) com variabilidade inspiratória de 22%. Ainda, havia fluxo reverso na veia hepática durante a expiração.

Uma janela pericárdica, por acesso subxifoide, foi realizada com drenagem de 500 mL de líquido hemático turvo, com melhora hemodinâmica imediata do paciente. As adesões pericárdicas, densas, foram manualmente dissecadas.

Após recuperação clínica, o paciente seguiu acompanhamento ambulatorial e o controle ecocardiográfico realizado 30 dias após não demonstrou novo derrame.

Derrames pericárdicos metastáticos usualmente são observados em neoplasias em estados avançados e se associam a um pior prognóstico. A prevalência do envolvimento cardíaco e pericárdico entre diferentes tipos de neoplasias varia entre 5-20%, sendo o câncer de pulmão o sítio primário mais comum quando há envolvimento pericárdico.

Em razão de sua etiologia, esses derrames costumam ter maiores recorrências, com taxas em torno de 38%. Um outro dado interessante é que 80% dos derrames metastáticos costumam se apresentar com adesões após a realização de pericardiocenteses, predispondo a formação de derrames loculados.

Diferentemente do tamponamento por derrame circunferencial, em que temos um aumento uniforme da pressão intrapericárdica, os derrames loculados podem levar à compressões regionais e não necessariamente apresentar os sinais ecocardiográficos clássicos de tamponamento cardíaco.

O colapso diastólico do VE foi descrito pela primeira vez por Chuttani et al., quando foi observado ser uma causa frequente de tamponamento após cirurgia cardíaca por presença de aderências entre as cavidades direitas do coração e a parede torácica, com tendência a uma localização mais posterior.

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.