Trombo em Trânsito: Papel da Ecocardiografia

Trombo em trânsito é definido pela presença de trombo aderido à qualquer estrutura das cavidades direitas. É um achado raro durante o exame de ecocardiografia, contudo considerado como uma situação ameaçadora.

Geralmente esses trombos são oriundos do sistema venoso dos membros inferiores (MMII) e possuem grande potencial de embolização, seja para o território pulmonar (tromboembolismo pulmonar – TEP) ou sistêmico (embolia paradoxal).

A documentação ecocardiográfica desses trombos em câmaras direitas ocorre em aproximadamente 4- 20% dos pacientes com TEP agudo, com mortalidade significativamente superior (29%) quando comparados com pacientes com TEP, mas sem documentação de trombo nas câmaras direitas.

Uma situação ainda menos frequente de ser documentada é a embolia paradoxal, quando há passagem do trombo das câmaras direitas para o lado esquerdo do coração. Isso só é possível pela presença de algum shunt intracardíaco, sendo o forame oval patente a forma mais provável deste mecanismo embólico.

Ocorre geralmente combinada TEP, que aumenta subitamente a pressão cardíaca direita, aumentando a separação das lâminas da fossa oval, favorecendo o deslocamento do trombo. A apresentação inicial mais frequente da embolia paradoxal consiste em evento cerebrovascular isquêmico agudo, podendo ser transitório ou não, devido à tendência de migração para as artérias cerebrais posteriores. No entanto, cerca de 10 a 15% dos casos apresentam-se como síndrome coronariana aguda (SCA).

O diagnóstico de certeza de embolia paradoxal requer demonstração de trombo por comunicação venoarterial, por meio de angiotomografia ou ecocardiografia. Por ser
um fenômeno transitório, porém, a detecção da passagem do trombo é bastante rara.

A ecocardiografia desempenha um papel fundamental por conseguir determinar o tamanho e mobilidade do trombo, bem como sua extensão dentro das câmaras esquerdas (características que vão guiar a melhor propedêutica).

Além disso, fornece informações funcionais e estruturais importantes, como função sistólica ventricular, diâmetros cavitários e pressão sistólico do ventrículo direito (VD). O uso de solução salina agitada (macrobolhas) pode auxiliar na detecção (aumenta sensibilidade) do forame oval patente ou outros shunts intracardíaco.

Os trombos compridos e estreitos (filiformes), de trajeto serpinginoso e extremamente móveis são mais propensos à eventos embólicos (taxa de TEP em torno de 79%) e habitualmente se associam à trombose venosa profunda dos MMII.

Diferentemente, trombos pouco móveis, com morfologia variável, mas não filiforme (A), são mais associados à doença cardíaca e possuem menor propensão à eventos embólicos, com taxa de TEP em torno de 38-40%. Já trombos móveis, não filiformes, com aparência que lembra mixoma (B), normalmente possuem associação intermediária com doença cardíaca e trombose venosa profunda, com taxa de TEP por volta de 62-67%.

Não há consenso sobre a melhor opção terapêutica para esses pacientes. No European Cooperative Stud, a mortalidade foi de 60% nos pacientes anticoagulados, de 40% nos tratados com trombolítico e de 27% nos tratados cirurgicamente, sugerindo ser a opção cirúrgica a mais eficaz.

Dessa forma, podemos considerar que trombo em trânsito nas câmaras direitas é uma
forma grave de doença tromboembólica venosa, associada a elevado risco de mortalidade, que deve ser rapidamente diagnosticada, para que o tratamento possa
ser instituído imediatamente.

A ecocardiografia, além de ser uma ferramenta diagnóstica importante, consegue avaliar a evolução das repercussões hemodinâmicas e funcionais do TEP e desempenha papel relevante também no acompanhamento da efetividade do tratamento ao documentar a resolução do trombo.

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.