Dois Trials randomizados, o AVATAR (Aortic Valve Replacement versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis) e o RECOVERY (Randomized Comparison of Early Surgery versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis), demonstraram melhores desfechos nos pacientes com estenose aórtica (EAo) importante assintomática e que foram submetidos a troca valvar precoce comparados com aqueles em tratamento conversador.
Esses achados sugerem que os parâmetros clássicos definidores de intervenção, como sintomas relacionados à disfunção valvar ou diminuição da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE), podem não ser tão sensíveis para esta decisão.
Recentemente, a análise do trabalho miocárdico foi validada como uma ferramenta ecocardiográfica de performance sistólica do VE incorporando o parâmetro pós-carga. Assim sendo, a análise deste recurso poderia ser útil no contexto da EAo, já que estamos diante de um cenário de variações interindividual e longitudinal da pós-carga do VE induzidas tanto pela estenose valvar quanto pela circulação periférica.
Portanto, foi avaliado a associação do índice global de trabalho miocárdico (GWI) e desfechos em pacientes assintomáticos com EAo importante e que foram randomizados para intervenção valvar precoce ou tratamento conservador.
Esta análise incluiu todos os pacientes elegíveis (n = 86, idade média 67 ± 11 anos, 43% do sexo feminino) com EAo importante assintomática (gradiente médio > 40 mmHg, área valvar < 1 cm²), FE preservada (> 50%) e imagens factíveis/disponíveis para a análise do trabalho miocárdico.
O trabalho miocárdico foi derivado da análise do strain global longitudinal (SGL) do VE e a pós-carga ventricular esquerda foi estimada, de forma não invasiva, pela soma da pressão arterial sistólica (PAS) na artéria braquial com o gradiente médio (Gmed) do fluxo transvalvar aórtico, metodologia já validade para pacientes com EAo.
Durante o seguimento médio de 1.205 dias (IQR: 931-1.655), um total de 12 (14%) pacientes morreram, e adicionalmente 8 (9%) foram admitidos por descompensação de insuficiência cardíaca (IC).
Durante a análise, o ponto de 2.000 mmHg de GWI (pacientes com GWI ≤ 2.000 mmHg% x pacientes com GWI > 2.000 mmHg%) mostrou um aumento do risco de mortalidade por todas as causas (26% x 2%; P < 0.001) ou do composto com hospitalização por IC (42% x 5%, P < 0.001).
Na análise multivariada por regressão Cox, apenas o SGL e o GWI se mostraram como preditores independentes de mortalidade por todas as causas (HR: 0.81 [95%IC: 0.66-0.99]; P = 0.045 e HR: 0.63 [95%IC: 0.52-0.76]; P < 0.001, respectivamente).
O GWI também permaneceu como preditor independente para ambos os desfechos no subgrupo de pacientes que foram submetidos a troca valvar aórtica (HR: 0.90 [95% CI: 0.82-0.99]; P = 0.036 e HR: 0.56 [95% CI: 0.61-0.86]; P = 0.001, respectivamente) ou que foram manejados de forma conversadora (HR: 0.42 [95% CI: 0.21- 0.87]; P = 0.02 e HR: 0.28 [95% CI: 0.11-0.71]; P = 0.008, respectivamente).
O GWI também mostrou uma significativa AUC, maior que a do SGL, para mortalidade de todas as causas (0.87 x 0.70, P = 0.034) e para o composto com hospitalização por IC descompensada (0.89 x 0.77, P = 0.039).
Tais achados parecem dar suporte para uma maior acurácia do GWI, como parâmetro preditor, comparado com SGL. Um valor de normalidade, em indivíduos saudáveis utilizados na análise (n = 20), de 1.965 ± 288 mmHg% foi observado.
Portanto, em pacientes com EAo importante assintomática e FE preservada, um GWI supranormal se associou a melhores desfechos, enquanto que valores normais ou reduzidos parecem identificar pacientes sob maior risco de desfechos desfavoráveis.
Vale ressaltar, porém, a amostragem pequena desta subanálise (55% da população original do AVATAR) e também a pequena quantidade de eventos durante o seguimento descrito como fatores limitantes do estudo. Contudo, é importante citar que as características basais dos pacientes avaliados foram similares as da população total do estudo AVATAR.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.