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TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: Ecocardiograma transesofágico como Instrumento Diagnóstico de Trombose de Prótese Mecânica em Posição Mitral
MODALIDADE: Relato de Caso
AUTOR: Rodrigo Carvalho de Melo Lima
ORIENTADOR: Dr. Jose María del Castillo
A ocorrência de trombose de prótese é um desafio que atualmente enfrentamos na prática diária com necessidade de uma boa avaliação para ter a definição de qual conduta podemos tomar frente a presença do coágulo na prótese.
A maioria dos casos ocorrem por presença de níveis subterapêuticos de anticoagulação e clinicamente varia de assintomática a edema pulmonar e choque cardiogênico.
O diagnóstico deve ser confirmado com uso de ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico. A presença de obstrução à passagem de fluxo pela mesma torna o quadro uma emergência na qual deve ser tomada uma decisão rápida tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.
RELATO DE CASO: paciente do sexo feminino, 58 anos, internada de urgência por quadro súbito de palidez, taquicardia e taquipneia. No exame clínico, detectou-se a presença de bulhas abafadas e não auscultava o clique de abertura e fechamento da valva mitral. Na sua história clínica evidenciava ser portadora de prótese mecânica em posição mitral, em uso de marevan de forma irregular.
O Ecodopplercardiograma transtorácico realizado logo após o internamento apresentou como medidas a Ao: 26mm, AE: 45mm, DD: 38mm, DS: 26mm, S: 13mm, P: 9mm, PSAP: 61mmHg, FE: 58%, gradiente máx: 26mmHg e médio de 17mmHg e presença de insuficiência aórtica com pontos de calcificação.
Foi então decidido pela equipe médica em realizar ecodopplercardiograma transesofágico. Constatada a presença de obstrução da prótese por trombos e importante perda da mobilidade dos discos. Durante o exame a paciente apresentou dispneia e hipotensão com perda parcial do nível de consciência. Realizado trombólise com uso de estreptoquinase e monitorização contínua.
Dados obtidos referentes ao gradiente médio no período pré, durante e após a trombólise foram respectivamente: 16mmHg, 4mmHg e 3 mmHg. Não sendo evidenciado presença de trombo em apêndice atrial esquerdo (AAE) e com melhora progressiva da mobilidade dos discos.
Após o término do tratamento e do exame a paciente evoluiu com melhora da dispneia com tolerância ao decúbito. Ainda com presença de trombo residual e sem interferir no movimento dos discos. Encaminhada para intervenção cirúrgica para retirada dos trombos remanescentes. Realizada a otimização da anticoagulação e alta após 10 dias da cirurgia.
Uma anticoagulação inadequada em pacientes com prótese mecânica pode resultar uma incidência significante de tromboembolismo. A incidência de trombose de valva mitral e aórtica é de 0,2-6%/ pacientes-ano. As taxas de mortalidade operatória ficam entre 0-69%, dependendo da classe funcional tendo, o tratamento fibrinolítico uma alternativa ao tratamento cirúrgico.
O principal complicador da trombose é o tamanho do trombo devido ao risco de embolia e obstrução valvar. Quando não há comprometimento hemodinâmico e sem obstrução do fluxo valvar é indicada a anticoagulação oral e monitorização ambulatorial. Os tromboembolismos são uma importante fonte de morbidade em pacientes com próteses valvares cardíacas, sendo a anticoagulação inadequada a condição predisponente em 82% dos casos.
Tradicionalmente a tratamento de paciente com prótese valvar obstruída é a reoperação e é associada a uma mortalidade em torno de 5-55%. Um estudo multicêntrico nos estados unidos com pacientes portadores de prótese valvar submetidos a trombólise com uso da estreptoquinase identificou um sucesso de 85% e com 17,8% apresentaram complicações e 5,6% evoluíram com óbito.
Atualmente a terapia trombolítica tem sido documentada como tratamento alternativo eficaz. Sendo considerada a primeira escolha no tratamento do quadro de trombose de prótese valvar sendo indicação classe I em pacientes com obstrução mecânica em câmaras esquerdas e deixando o tratamento cirúrgico para pacientes com presença de trombo largo (>0,8cm2) e classe funcional IV e risco cirúrgico baixo.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.