Embora o strain longitudinal do ventrículo direito (VD) possa ser avaliado pelo Doppler tissular, a maior parte das evidências são derivadas da análise através da técnica de speckle-tracking.
A forma de maior acurácia e maior reprodutibilidade se faz através da medida realizada a partir da janela apical focada no ventrículo direito a qual enfatiza a parede livre do VD.
Quando comparado com as outras medidas da função longitudinal do VD, tais como TAPSE e velocidade de onda S´, o strain logitudinal é menos influenciado pelo movimento do coração e condições de enchimento.
Assim como ocorre na análise do VE, a maioria das evidências atuais se baseiam na análise do strain longitudinal, sendo esta, portanto, a técnica recomendada uma vez que a parede livre é muito fina para permitir uma análise acurada do strain radial, apesar de alguns autores a considerarem.
Da mesma forma, como o VD não possui fibras oblíquas, o mecanismo de torção pouco contribui para a contração ventricular direita.
AQUISIÇÃO DA IMAGEM:
Janela apical 4C com uma rotação anti-horária e angulação medial para maximizar o diâmetro do VD. Teremos, então, a região apical do ventrículo esquerdo centralizada no setor de imagem enquanto observamos o VD em seu máximo diâmetro, tanto no sentido longitudinal quanto no sentido transversal, expondo toda a parede livre desta cavidade durante o ciclo cardíaco.
Nesta janela devemos ver o septo interatrial, mas não a valva aórtica ou o seio coronário. É preciso lembrar que o strain longitudinal da parede livre do VD obtido nesta janela habitualmente apresenta maiores valores em relação ao strain obtido na janela apical 4C (ressalto, portanto, a necessidade de descrever no laudo em qual janela o strain foi obtido, sobretudo para guiar análises posteriores).
A ROI deve incluir tanto a parede livre quanto o septo interventricular, com o ajuste da largura de acordo com a espessura da parede livre (normalmente em torno de 5 mm em condições não patológicas).
Teremos, então, 03 segmentos obtidos (basal, medial e apical), que apresentam comprimentos iguais durante a diástole final. A média da deformação desses três segmentos, portanto, corresponde ao strain de parede livre. Caso haja a inclusão dos segmentos do septo interventricular, a medida deve ser reportada com strain global do ventrículo direito.
A dispersão mecânica do VD pode ser calculada pelo desvio padrão do strain “time to peak” no modelo de 06 segmentos (ou seja, incluindo o septo interventricular), sendo mais robusto do que o modelo baseado apenas na parede livre. Vale ressaltar que as evidências atuais relacionadas à dispersão mecânica do VD são mais escassas quando comparado com os dados na literatura sobre a dispersão mecânica do ventrículo esquerdo.
HIPERTENSÃO PULMONAR e INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:
A função do ventrículo direito é um determinante prognóstico nos pacientes com hipertensão pulmonar (HP), independente da etiologia. Neste contexto, o strain vem ganhando cada vez mais importância.
Quando comparados com pacientes sem HP, aqueles com hipertensão pulmonar apresentam strain do VD significativamente diminuído e esta medida se correlaciona bem com a avaliação invasiva da pressão pulmonar, bem como da resistência vascular. Tal achado também se correlacionou com o teste de caminhada de 06 minutos e a ocorrência de eventos cardiovasculares.
Por outro lado, a melhora do strain do VD, com o tratamento, se associa com a melhora tanto da pressão pulmonar quanto da resistência vascular.
Há um aumento de dados na literatura que demonstram a utilidade do strain do VD em predizer desfechos em pacientes com insuficiência cardíaca (tanto com fração de ejeção reduzida quanto com fração de ejeção preservada), seja ela aguda ou crônica.
O strain de parede livre do VD também pode ser utilizado como preditor de disfunção ventricular direita após o implante de dispositivos de assistência ventricular.
DOENCA CARDÍACA ISQUÊMICA:
Em pacientes pós infarto agudo do miocárdico com supradesnivelamento do segmento ST, o strain do VD apresenta valor prognóstico e se associa, de forma independente, com desfechos clínicos adversos, sendo assim uma ferramenta com papel incremental na estratificação de risco desses pacientes.
CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA:
Nos pacientes com cardiomiopatia arritmogênica do VD, o strain de parede livre pode detectar disfunção regional precoce (subclínica), antes que os parâmetros convencionais se alterem. Existem três padrões característicos identificados:
- Tipo I: deformação normal;
- Tipo II: atraso no início do encurtamento, com strain de pico sistólico reduzido e pequena contração pós-sistólica;
- Tipo III: alongamento sistólico associado a grande contração pós-sistólica.
Ainda, o cálculo da dispersão mecânica do VD pode estratificar o risco arritmogênico destes pacientes.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.