A avaliação da função atrial esquerda tem se mostrado como um método emergente, com implicações prognósticas. Classicamente, as medidas do diâmetro, área e volume são habitualmente usadas na rotina ecocardiográfica. Contudo, através da técnica avançada de speckle tracking, é possível uma avaliação mais ampla, fornecendo informações dinâmicas ao longo do ciclo cardíaco e capazes de detectar alterações de forma muito mais precoce (em fases subclínicas).
A associação entre alterações do átrio esquerdo (AE), sobretudo do volume, e aumento de desfechos clínicos já está bem estabelecida na literatura. Fibrilação atrial (FA), acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC) e taxa de hospitalização são variáveis já relacionadas com disfunção atrial esquerda.
Em condições normais, o AE possui três funções, cada qual relacionada a períodos específicos no ciclo cardíaco:
– (1) Reservatório: capacidade de acomodar o fluxo sanguíneo proveniente das veias pulmonares durante a sístole ventricular, representado pela Onda S´ ao Doppler tissular;
– (2) Conduto: capacidade de escoar o sangue armazenado para o ventrículo esquerdo (VE) durante o início da diástole (representado pela onda E do fluxo transmitral ao Doppler pulsátil), responsável pela maior parte do enchimento ventricular (fase de enchimento rápido);
– (3) Bomba: período de contração atrial no final da diástole (representado pela onda A do fluxo transmitral pelo Doppler pulsátil), responsável por cerca de 30% do enchimento ventricular.
O strain (ε) e a taxa de deformação (strain rate – SR) representam a magnitude e a taxa da deformação atrial respectivamente.
A deformação atrial e ventricular tem direções contrárias devido ao movimento oposto destas cavidades: quando o VE contrai o AE dilata e vice-versa. O strain longitudinal atrial apresenta, portanto, valores positivos.
Para calcular o strain (ε) e o strain rate (SR), é necessária uma taxa de quadros (frame rate) entre 50 e 70 quadros/segundo. É importante também definir o ponto de referência, ou seja, o marco zero.
Se o ciclo ventricular for escolhido como referência, o complexo QRS é o marco zero, e o pico positivo longitudinal corresponde à função de reservatório (εs), o ε durante a diástole inicial (εe) representa a função de conduto e o ε na diástole tardia (εa), a de bomba.
Se o ciclo atrial for o escolhido, o início da onda P do eletrocardiograma é o marco zero e o primeiro pico negativo do ε (εneg) representa a função de bomba atrial; o pico positivo (εpos), a função de conduto; e a soma total (εtotal), a função de reservatório. Os SRs na sístole ventricular (SRs), na diástole inicial (SRe) e na diástole tardia (SRa) correspondem às funções de reservatório, conduto e bomba, respectivamente.
Nos pacientes com FA (um público importante para a avaliação do strain do AE) o método deve utilizar o ciclo ventricular como referência (por razões óbvias). Portanto, este modelo pode ser adotado como o padrão.
Existe duas formas diferentes, descritas na literatura, para a análise do strain atrial:
- Análise de 12 segmentos: janelas apical 4 e 2 câmaras;
- Análise de 15 segmentos*: janelas apical 4, 2 e 3 câmaras.
*No caso de se optar por realizar o exame também na janela apical 3 câmaras, os segmentos anterosseptais devem ser excluídos da análise, por representarem a parede da aorta ascendente.
Esta variabilidade de modelos pode ser um dos fatores técnicos para os diferentes valores de normalidade, que se encontram na literatura.
O strain atrial durante a sístole ventricular (εS ) pode ser obtido no início do QRS do registro eletrocardiográfico, quando este é escolhido como referência. Assim, o strain atrial durante a diástole tardia (εa) deve ser registrado no início da onda P do eletrocardiograma e o strain atrial durante a diástole inicial (εe) é obtido com a subtração dos valores εS – εa.
O SR no pico sistólico (SRS ), o SR no pico da diástole inicial (SRe) e o SR no pico da diástole tardia (SRa) são obtidos traçando todo o contorno do AE. Os pontos indicados na Figura 4 correspondem às funções de reservatório, conduto e bomba, respectivamente.
Antes do processamento final das imagens, uma pré visualização confirma se as linhas internas seguem o endocárdio atrial durante o ciclo cardíaco. Ajustes manuais devem ser realizados quando o traçado do endocárdio atrial não estiver corretamente circundado. Segmento atrial com imagem inadequada deve ser excluído. Sugere-se considerar o estudo inadequado quando mais de um segmento por janela for insatisfatório.
Função de reservatório (strain longitudinal máximo):
• Aumenta durante o exercício (para manter o enchimento do VE);
• Diminui nas hipertrofias do VE (aumento da função de bomba);
• Diminui na IC e se correlaciona com o aumento da PAE (SLG do AE <15,1% indica PCP >18 mmHg com sensibilidade de 100% e especificidade de 93%);
• Diminui na FA paroxística;
• Strain <21% é preditor de FA.
Já a função de bomba:
• Aumenta nas hipertrofias do VE quando diminui o strain de reservatório;
• Diminui nas dilatações do AE e desaparece na FA.
O strain do AE tem ganhado cada vez mais importância, com estudos já comprovando sua superioridade em predizer risco de FA, IAM, AVE e IC quando comparado com a avaliação volumétrica do átrio esquerdo. Desta forma, é importante que esta ferramenta comece a fazer parte da nossa rotina.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.
Excelente!