Já é aceito que o risco de acidente vascular encefálico (AVE) entre pacientes com fibrilação atrial (FA) não valvar se dá sobretudo pela possibilidade de tromboembolismo originário do apêndice atrial esquerdo (AAE).
Além das estratégias através de terapia anticoagulante e percutânea (oclusão do AAE), o conhecimento da anatomia cardíaca e de suas variantes merece destaque no planejamento terapêutico e tomada de decisão clínica. Isso ocorre, pois, como de conhecimento, algumas particularidades anatômicas podem ter impacto direto no maior risco tromboembólico nesses pacientes, independentemente da presença de arritmias.
Assim sendo, uma variante anatômica do septo interatrial denominada “septal pouch“, uma espécie de formação “em bolsa“, tem ganhado destaque sobre seu papel como fonte tromboemboligênica.
Esta condição ocorre quando os dois componentes do septo interatrial (septum primum e septum secundum) se fundem apenas no segmento caudal da região de sobreposição desses, dando origem a uma formação “em bolsa” (pouch) com abertura para o átrio esquerdo (seta tracejada). Tal estrutura pode ser observada em até 30-35% da população adulta.
Ao se estudar a anatomia do septo é possível observar uma série de variações no padrão de fusão nesta região de sobreposição entre os dois componentes do septo interatrial.
Quando há uma falha completa na fusão entre o septum primum e septum secundum temos o forame oval patente (FOP).
Quando esta fusão se limita a porção caudal da zona de sobreposição, por outro lado, ocorre essa formação “em bolsa” (pouch) que pode ser acessada através do átrio esquerdo.
Já quando a fusão ocorre apenas na porção cranial da zona de sobreposição, temos uma formação “em bolsa” (pouch) que pode ser acessada através do átrio direito.
O padrão de normalidade é vista quando a fusão dos dois componentes do septo interatrial ocorre ao longo de toda a zona de sobreposição.
Baseado em estudo com 864 tomografias computadorizadas (TC) de coração, foi observado que é o tamanho do septo secundum que determina a extensão da sobreposição com o septum primum. Essa extensão, por sua vez, é que irá determinar se haverá um septo íntrego, com FOP ou com “septal pouch“.
Aqueles corações com “septal pouch” apresentavam o septum secundum significativamente maior, com uma área também maior de sobreposição com o septum primum, como também fossa oval de menores dimensões quando comparados com aqueles com FOP.
Uma maior região de sobreposição, porém com ausência de fusão na porção cranial aumenta as chances de formação do “septal pouch“. Já os corações com septos interatrial íntegros tendem a apresentar dimensões do septo secundum próximas daqueles corações com FOP.
O estudo transesofágico é a principal ferramenta diagnóstica e normalmente esta variante é identificada na janela bicaval, bem como no eixo curto. É preciso que haja ausência de qualquer conexão entre os átrios para que seja caracterizado o “septal pouch“. Assim, a coexistência desta variante com FOP não pode existir, pois uma condição exclui a outra.
Desde a sua primeira descrição, diversos estudos já confirmaram que trombos podem ser formados, por estase, no “septal pouch“, podendo ser um achado incidental em paciente assintomático ou em pacientes com evento cardioembólico. Vale ressaltar que a estase sanguínea pode ocorrer mesmo em ritmo sinusal.
Em uma meta-análise com 10 estudos retrospectivos observacionais, publicados entre 2010 e 2022, um total de 683 casos de AVE criptogênicos foram identificados e destes, 33.1% (n = 271) foram associados à presença de “septal pouch“. Entre os casos de AVE não criptogênicos (n = 2641), esta variante esteve presente em 20.6% dos casos (n = 476).
Em pacientes com “septal pouch” o OR agregado para AVE criptogênico foi 1.618 vezes maior que para AVE não criptogênico (p < 0.001).
OR é uma medida estatística que expressa a razão de chances de ocorrência de um evento em um grupo comparado a outro. “Agregado” indica que o valor é uma média ou combinação de vários estudos ou subgrupos dentro do estudo.
Isto significa que pacientes com AVE criptogênico tiveram aproximadamente 62% mais chances (1,618 – 1 ≈ 0,618) de apresentar o desfecho analisado em comparação com pacientes com AVE não criptogênico.
Desta forma, a presença de “septal punch” está associada a um maior risco de AVE criptogênico.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.