No contexto da pericardite constritiva (PC), a interpretação ecocardiográfica pode ser um cenário desafiador quando os conceitos hemodinâmicos envolvidos neste cenário clínico não são bem entendidos.
Na tentativa de facilitar o diagnóstico ecocardiográfico da PC, um recente artigo publicado no periódico CASE propôs um fluxo simplificado chamado “2 + 1” , englobando dois critérios sensíveis e um outro critério específico. Vamos entender?
CASO 01: homem, 22 anos de idade, sem comorbidades conhecidas, com queixa de dispneia há 30 dias associada a dor torácica. Ao exame, apresentava edema em MMII e ascite, sem alterações à ausculta cardíaca. Havia aumento da pressão jugular, com onda x proeminente e onda y descendente.
Eletrocardiograma e radiografia de tórax eram normais, bem como a análise laboratorial.
Ecocardiograma transtorácico mostrou fração de ejeção de 63%, relação E/A 3.1, com veia cava inferior dilatada e variabilidade inspiratória < 50%. Os demais parâmetros preencheram todos os critérios propostos para o fluxograma: (1) annulos paradoxus (aumento paradoxal e precoce da velocidade da onda e´ septal na presença de sintomas de insuficiência cardíaca, contrastando com uma velocidade baixa da onda e´ septal encontrado nas cardiomiopatias restritiva), (2) movimento paradoxal/assincrônico do septo interventricular durante o ciclo respiratório (movimento para esquerda do septo durante a inspiração e para a direita na expiração), (3) além de fluxo reverso diastólico durante a expiração na veia supra hepática.
Contudo, annulus reversus não foi observado, um vez que a velocidade da onde e´ septal não foi maior que a velocidade da onde e´ lateral. A variação respiratório dos fluxos mitral e tricúspide foram de 18% e 33%, respectivamente, não preenchendo os critérios tradicionais de PC.
Análise do strain longitudinal mostrou um padrão conhecido como “strain reversus” (ou “hot septum“) ao bull´s eye, característico de PC, em que há aumento da taxa de deformação na região septal e diminuição na parede lateral (em razão do tethering da parede lateral no pericárdio, com compensação longitudinal septal).
A ressonância magnética (RM) cardíaca mostrou espessamento pericárdico, movimento assincrônico acentuado do septo interventricular e achados compatíveis com inflamação pericárdica sugerindo PC.
Levando em consideração a história clínica, achados de exame físico e o “fluxo 2 + 1” positivo, o diagnóstico de PC idiopática foi realizado.
CASO 02: homem, 35 anos de idade, com relato de dispneia progressiva há 03 anos associada a distensão abdominal e edema de MMII. O exame físico mostrou aumento da pressão venosa jugular, edema em MMII e ascite. NT-proBNP apresentava-se discretamente elevado.
Ecocardiograma mostrou FE 55%, relação E/A 3.0 e veia cava inferior dilatada e com variabilidade inspiratória reduzida. Mais uma vez, todos os critérios do fluxo “2 + 1” estavam presentes: (1) annulus paradoxus, (2) movimento assincrônico do septo interventricular e (3) fluxo reverso diastólico na veia supra hepática.
Ainda, outros achados sugestivos de CP estavam presentes como annulus reversus, variação respiratória do fluxo mitral de 31%, bull´s eye com padrão característico, além de espessamento pericárdico.
Mais uma vez, o diagnóstico de PC idiopática foi realizado. Após pericardiectomia total, a análise histopatológica demonstrou pericárdio espessado e fibrótico, corroborando o diagnóstico.
CASO 03: mulher, 52 anos de idade, com dispneia aos esforços há 05 meses, distensão abdominal e edema de MMII. Exame físico com aumento da pressão venosa jugular.
A paciente tinha histórico de cardiomiopatia periparto, mas sem outros fatores de risco para PC.
Ecocardiograma com fração de ejeção preservada, relação E/A 1.5 e novamente todos os critérios “2 + 1” presentes.
Foi utilizado agente de contraste de ultrassom para documentar o movimento assincrônico do septo interventricular.
Strain global longitudinal mostrou padrão característico ao bull´s eye.
Embora as variações dos fluxos mitral e tricúspide (24% e 24%, respectivamente) não preenchessem critérios para PC, a combinação de histórica clínica, exame física e achados ecocardiográficos favoreceram fortemente a hipótese de PC.
Tomografia computadorizada (TC) cardíaca demostrou espessamento difuso do pericárdio, além de calcificação, confirmando a hipótese de PC.
Essa série de casos tenta demonstrar uma nova proposta de fluxo diagnóstico, mais simplificada, para a PC, a partir da combinação de dois achados altamente sensíveis com um achado altamente específico derivados de estudos prévios já amplamente consolidados no contexto desta doença.
O principal diagnóstico diferencial, nestes casos, se dá com a cardiomiopatia restritiva. Ambas as condições se apresentam com ventrículo esquerdo não dilatado, com função sistólica normal ou próxima do normal, sobretudo nas fases iniciais dessas doenças.
Contudo, na cardiomiopatia (CMP) restritiva, a função sistólica pode estar mais propensa à redução já que o miocárdio está intrinsecamente comprometido. De forma geral, os critérios utilizados por este fluxo diagnóstico não são observados na CMP restritiva: a velocidade da onda e´ septal está elevada na CP, porém reduzida na CMP restritiva; movimento assincrônico do septo interventricular está ausente na CMP restritiva; e o Doppler do fluxo na veia supra hepática mostra um fluxo reverso diastólico exagerado durante a expiração, enquanto que na CMP restritiva essa alteração é vista durante a inspiração.
A análise do strain também pode ajudar na diferenciação, uma vez que na CMP não é observado o padrão descrito nos 03 casos anteriores.
O annulus paradoxus apresenta sensibilidade de 83% e consiste numa velocidade de onda e´ septal supranormal (≥9 cm/s) em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca (IC).
Já o movimento assincrônico do septo (relacionada ao ciclo respiratório) em razão do aumento da dependência interventricular apresenta sensibilidade de 93% e caracteriza-se pelomovimento do septo interventricular para aesquerda durante a inspiração e para a direita na expiração.
O fluxo reverso diastólico exagerado, durante expiração, na veia supra hepática, por sua vez, apresenta especificidade de 91% e ocorre pelo movimento para direita do septo interventricular durante a expiração que aumente a pressão nas câmaras direitas e a transmite de forma retrógrada para as veias hepáticas.
Outros critérios adicionais, mas não mandatórios para essa proposta de fluxo diagnóstico, incluem: (1) annulus reversus, (2) variação do fluxo mitral > 25% e do fluxo tricúpise > 40% e (3) análise do strain longitudinal.
É importante ressaltar que a ausência de espessamento pericárdico, tanto no ecocardiograma quanto na TC, não exclui a possibilidade de PC. Quando presente, por outro lado, não deve ser considerado como um achado patognomônico.
Os autores reforçam que o fluxo “2+1” não tem como objetivo de substituir os critérios já definidos pelas diretrizes atuais, mas apenas oferecer uma abordagem simplificada e pragmática.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.