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OS SEGREDOS PARA APLICAR CORRETAMENTE A EQUAÇÃO DE CONTINUIDADE

José M. Del Castillo

A equação de continuidade é uma ferramenta consagrada para o cálculo de áreas valvares e amplamente utilizada na quantificação da estenose aórtica. No entanto, sua aplicação exige atenção a detalhes cruciais, pois pequenos descuidos podem comprometer a análise e gerar resultados incoerentes.

Na maioria dos casos em que os valores obtidos não fazem sentido clínico, o problema está justamente em erros metodológicos. Por isso, compreender bem os fundamentos e seguir cada etapa com precisão é essencial.

Metodologia

A equação de continuidade baseia-se na lei da conservação da massa, segundo a qual o fluxo que atravessa um segmento do coração deve ser igual ao que passa por outro. Em termos práticos:

Esse princípio é o que permite calcular a área valvar de forma indireta, transformando medidas de velocidade e diâmetro em informações clínicas de grande relevância.

A figura ilustra os componentes da equação de continuidade utilizados para o cálculo da área valvar aórtica. Para isso, é necessário determinar o diâmetro da VSVE por meio do corte paraesternal, além de obter os fluxos da VSVE com Doppler pulsátil e da aorta com Doppler contínuo.

Obtenção correta do diâmetro da VSVE: a medida deve ser realizada durante a meso-sístole, quando a valva aórtica está aberta, aproximadamente na metade do período ejetivo — momento em que a velocidade dos fluxos é máxima. É importante lembrar que, na estenose aórtica, o traçado do fluxo apresenta simetria, atingindo sua maior velocidade no meio da sístole. Isso ocorre porque a obstrução impede o esvaziamento ventricular no primeiro terço da sístole, diferentemente das valvas normais.

Nas figuras, observa-se um corte paraesternal otimizado com uso de zoom para melhor visualização da VSVE em paciente com estenose aórtica. Foi selecionado um quadro durante a meso-sístole (seta), e a medição do diâmetro da VSVE foi realizada logo abaixo do plano valvar, conforme recomendado pelas diretrizes.

Recomenda-se repetir essa medição em duas ou três imagens distintas, já que se trata do parâmetro mais crítico para o cálculo da área aórtica pela equação da continuidade.

Avaliação dos fluxos: Os fluxos da VSVE e aqueles que atravessam a valva aórtica estenótica devem ser analisados a partir da posição apical de cinco câmaras, que proporciona melhor alinhamento da direção do fluxo com a linha Doppler.

Nas figuras, observa-se um corte apical de cinco câmaras com Doppler em cores, permitindo visualizar simultaneamente os fluxos da VSVE e da aorta. Destaca-se a área de convergência formada próxima à valva aórtica estenótica, parâmetro essencial para o correto posicionamento do volume-amostra do Doppler pulsátil na medição do fluxo da VSVE.

É fundamental não posicionar o volume-amostra dentro da zona de convergência, pois a aceleração do fluxo nesse ponto levará à subestimação da área calculada. Da mesma forma, não deve ser colocado distante do início da convergência, já que a velocidade reduzida pode resultar em superestimação da área. Assim, o posicionamento ideal é próximo à borda da convergência, conforme indicado na figura.

Obtenção do fluxo da VSVE: O fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) deve ser obtido a partir do corte apical de cinco câmaras, utilizando o Doppler pulsátil. O volume-amostra deve ser posicionado próximo ao início da área de convergência, conforme ilustrado na figura. É fundamental garantir que o alinhamento entre a linha do Doppler e a direção do fluxo esteja o mais próximo possível de zero graus, idealmente inferior a 20°, para minimizar erros de medida.

Obtenção do fluxo aórtico: Para o fluxo transvalvar aórtico, utiliza-se a mesma janela apical, agora com Doppler contínuo. Deve-se buscar o melhor alinhamento possível com a direção do jato na região da vena contracta, como demonstrado na figura, assegurando a captura da velocidade máxima.

Considerações importantes sobre a abertura valvar: A forma de abertura dos folhetos da valva aórtica influencia diretamente a avaliação da área valvar pela equação da continuidade:

A recuperação da pressão: O fluxo sanguíneo que atravessa a valva estenótica em alta velocidade sofre desaceleração ao alcançar a aorta ascendente. Nesse processo, a energia cinética — caracterizada pela elevada velocidade do sangue e pela baixa pressão — é gradualmente convertida em energia potencial. A redução da velocidade promove o aumento da pressão, fenômeno conhecido como recuperação da pressão.

Esse mecanismo é diretamente proporcional à área efetiva da aorta estenótica (área de fluxo) e inversamente proporcional à área de secção da aorta ascendente, refletindo a interação entre geometria vascular e dinâmica hemodinâmica.

Quando a aorta ascendente está dilatada, há diminuição da recuperação da pressão, aumentando o gradiente real entre a VSVE e a aorta ascendente.

Uma fórmula para corrigir a área da prótese valvar aórtica em função ao diâmetro da raiz da aorta é:

Onde: AAA: área da aorta ascendente; AVA: área da valva aórtica estenótica.

Exemplo:

Diâmetro VSVE = 2,23 cm (área 3,9 cm²);

VTI da VSVE 15,8 cm e VTI da aorta 63,8 cm;

Área estimada pela equação de continuidade = 0,97 cm²

Velocidade pico de 2,79 m/s (gradiente pico de 31 mmHg).

Se o diâmetro da raiz da aorta for 3,1 cm (área = 7,5 cm²);

Corrige a área para 1,11 cm²;

Recuperação da pressão de 7 mmHg, com diminuição do gradiente máximo de 31 para 24 mmHg.

Se o diâmetro da raiz da aorta for 4,5 cm (área = 15,9 cm²);

Corrige a área para 1,03 cm²;

Recuperação da pressão de 4 mmHg, com diminuição do gradiente máximo de 31 para 28 mmHg.

Tomando esses cuidados, o cálculo da área valvar aórtica pela equação de continuidade será mais preciso.

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