O papel do escore de motilidade regional na avaliação da fração de ejeção

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Você, seja ecocardiografista ou não, já se deparou com as seguintes situações?

1. Paciente com evidente alteração segmentar mas com janelas acústicas limitadas para delinear os bordos endocárdicos ao tentar avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pelo método de Simpson (mais precisamente a situação de ter dois ou mais segmentos contíguos do ventrículo esquerdo (VE) mal visualizados nos segmentos apicais)
2. A janelas acústicas “até não são ruins”, mas tem alteração segmentar apenas nas paredes inferolateral ou anterosseptal (paredes vistas apenas em janelas que o método de Simpson não engloba – de acordo com as diretrizes atuais)

Na minha prática diária, deparo-me algumas vezes com essas situações que, a princípio, poderiam ser contornadas de duas formas:

• Situação 1: agentes de realce ultrassonográfico (ARU)
• Situação 2: ecocardiograma transtorácico tridimensional (ETT 3D)

No entanto, essas duas soluções ainda carecem de ampla disponibilidade nos laboratórios de ecocardiografia Brasil afora.

Ademais, outras soluções para avaliar alteração segmentar e fração de ejeção, mas mais trabalhosas e, provavelmente mais custosas do ponto de vista financeiro, de tempo e riscos adicionais, são a ressonância nuclear magnética  (RNM) cardíaca e a angiografia por radionuclídeos (ARN).

Sendo assim, diante das limitações intrínsecas do método de Simpson, dos ARU e ETT 3D exigirem meio de contraste e maquinário adequado, da exposição a radiação ionizante da angiografia e da RNM não ser tão disponível, acaba que se torna mais prático, algumas vezes, fazermos estimativa visual da fração de ejeção no dia a dia (o  chamado “eyeball”).

Aqui entra o escore de motilidade regional como alternativa para avaliar a FE, por meio de índice dele derivado (wall motion score index -WMSI – aqui vou me permitir usar mais essa sigla em inglês).

O escore de motilidade regional (WMS) é uma forma padronizada de avaliar a função contrátil do VE em que, sabendo que se divide o VE em segmentos conforme o diagrama de mapas polares acima (dentre os quais, tem-se a possibilidade de usar um modelo de 16, 17 ou até 18 segmentos), pontua-se cada segmento de acordo com o grau de contração observado.

O grau de contração pode ser quantificado desta forma, de acordo com o que consta geralmente em diretrizes de ecocardiografia de estresse:

• Movimento normal da parede (espessamento miocárdico >50%)
• Hipocinesia (espessamento miocárdico de 10 a 50%)
• Acinesia ou hipocinesia grave (espessamento miocárdico <10%)
• Discinesia (movimento sistólico paradoxal e movimento sistólico abaulado para fora.

Apesar dessa quantificação, a avaliação subjetiva é o que predomina na prática diária, com o peso da experiência do examinador. Por causa disso, fala-se que o WMS é uma avaliação semiquantitativa: ele transforma uma avaliação visual subjetiva em um número objetivo, conforme abaixo:

• Movimento normal ou hipercinético do segmento = 1 ponto
• Hipocinesia (espessamento reduzido) do segmento = 2 pontos
• Acinesia (espessamento ausente ou insignificante) = 3 pontos
• Discinesia (afinamento ou expansão sistólica – p. ex. aneurisma) = 4 pontos

Dessa forma, deriva-se o índice do WMS (WMSI), que é calculado pela soma dos escores dividida pelo número de segmentos avaliados. Por exemplo:

• Se todos os segmentos forem normocinéticos num mapa polar de 16 segmentos:
  • 16 segmentos x 1 ponto para cada segmento = 16 pontos.
  • WMSI = 16 pontos/16 segmentos = 1
• Se todos os segmentos forem hipocinéticos num mapa polar de 16 segmentos:
  • 16 segmentos x 2 pontos para cada segmento = 32 pontos
  • WMSI = 32 pontos/16 segmentos = 2

Quanto maior o WMSI, pior a função sistólica do VE global e maior o risco de eventos cardiovasculares.

Portanto, o WMSI tem valor prognóstico!

Tá certo! Mas como podemos usá-lo para avaliar a FEVE?

O prof. Réal Lebeau MD e colaboradores, da Universidade de Montreal, ficou conhecido por desenvolver e validar métodos simplificados para avaliação da FEVE usando ecocardiografia.

Num estudo em 2003 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12704486/), foi validado uma equação de regressão para converter o WMSI em FEVE, em que:

FEVE = 0,93 – (0,26 x WMSI).

Exemplo: Suponhamos, num mapa polar de 16 segmentos, que todos sejam hipocinéticos (hipocinesia difusa):

Nesse caso, o WMSI = 32 pontos/16 segmentos = 2.

Então, FEVE = 0,93 – (0,26 x 2) = 0,41.

Para transformar em porcentagem, multiplica por 100. Portanto, a FEVE será 41%.

Abaixo segue uma imagem de um dos artigos de Lebeau et al exemplificando uma avaliação da FEVE por meio do WMSI e essa equação acima:

A princípio parece interessante, mas veja bem… A gente sabe que existem diferentes graus de hipocinesia difusa. É possível muito bem graduar um paciente com hipocinesia difusa com função sistólica reduzida não só em grau discreto (o que aconteceria se usássemos a equação acima para todos), mas também em graus moderado ou importante.

Sabendo então que a conversão do WMSI em FEVE por meio de uma equação de regressão pode limitar seu uso rotineiro de algumas maneiras, Lebeau et al focou em validar um outro método por meio do seguinte estudo retrospectivo: https://link.springer.com/article/10.1530/ERP-18-0006

Esse novo método consiste em atribuir uma fração de ejeção a cada um dos segmentos do VE com base no escore de motilidade e em fazer a média de todas as FE dos segmentos para obter uma FEVE global. Abaixo segue os valores de FE atribuídos a cada um dos segmentos e uma imagem do artigo exemplificando a aplicação do método:

• Normocinesia ou hipercinesia = 65%
• Hipocinesia leve = 50%
• Hipocinesia = 40%
• Hipocinesia severa = 30%
• Acinesia = 15%
• Discinesia/aneurisma = 0%

O racional por trás dessa FE segmentar usando o WMS, é uma forte correlação linear entre o WMSI e a FEVE calculada por meio de angiografia por radionuclídeo (r= 0,97) demonstrada no estudo e evidenciada no gráfico abaixo.

No caso desse novo método, supondo que haja, por exemplo, uma hipocinesia difusa leve, pode-se inferir a FE em 50%; se moderada, 40%; e se importante, 30%.

Além disso, esse método é mais prático e demonstra algumas vantagens em relação ao método planimétrico (Simpson), tais sejam:

• O WMSI aproveita as múltiplas incidências do VE para completar um mapa polar, ao invés de usar apenas duas visões apicais, como no método clássico de Simpson biplanar.
• A fórmula do Simpson é menos precisa em pacientes com geometria ventricular muito anormal (p. ex. casos de discinesia ou aneurisma).
• É simples, preciso e altamente reprodutível.
• Pode ser facilmente aplicado em laboratórios de ecocardiografia e à beira do leito.
• Representa uma alternativa prática à equação de regressão

Apesar dessas ventagens, como tudo, há limitações e precisamos reconhecê-las:

• O modelo desse escore não foi desenhado para avaliação de estados hipercinéticos (em que podemos sabidamente ter FEVE girando em torno de 80% por exemplo ou até mesmo paredes que compensam concomitantes alterações segmentares) porque o escore máximo desse modelo semiquantitativo é 65%.
• Ainda precisa de validação em populações maiores e diferentes cenários clínicos

Em última análise, apesar desses métodos baseados no escore de motilidade regional não serem algo novo, eles tem um papel importante na avaliação da FEVE, sem perda significativa da qualidade, e aliando um certo equilíbrio entre agilidade e precisão na realização dos exames, podendo inclusive ajudar a tornar a avaliação quantitativa da função do VE mais acessível para médicos emergencistas e intensivistas.