Modo M Classic Series: imagens que auxiliam no diagnóstico

Através do Modo M (de movimento), ou unidimensional, as imagens são obtidas por um único cristal do transdutor e os pontos luminosos são colocados em movimento pelo deslocamento horizontal da tela, de forma semelhante ao registro eletrocardiográfico. Esta modalidade é útil para determinar as dimensões das cavidades e espessura das paredes, em virtude da alta resolução de sua imagem, decorrente da alta frequência de repetição de pulsos.

Com o advento do modo bidimensional, este modo vem sendo utilizado com menor frequência, contudo sem deixar de ser uma estratégia de extrema importância nos diagnósticos ecocardiográficos.

Separamos aqui algumas alterações clássicas detectadas através do Modo M e que ajudam a definir o diagnóstico de várias entidades clínicas no dia a dia do ecocardiografista.

1- Acometimento Reumático da Valva Mitral

O acometimento reumático crônico da valva mitral provoca espessamento e calcificação das cúspides, com fusão das comissuras e comprometimento do aparelho subvalvar. O Modo M evidencia a movimentação característica das cúspides da valva mitral, com o folheto anterior espessado e retificado, e o folheto posterior acompanhando a movimentação anterior durante a diástole.

Achados clássicos

Espessamento dos folhetos; extrema retificação do segmento E-F da cúspide anterior; cúspide posterior acompanhando o movimento da cúspide anterior durante a diástole.
Modo M da Valva Mitral Normal: (DIREITA) D – abertura valvar; E – enchimento ventricular rápido; F -final do período de diástese; A – contração atrial; C – fechamento valvar. (ESQUERDA) Amarelo – folheto anterior; Vermelho – folheto posterior
DIREITA – Valva Mitral normal; ESQUERDA- estenose mitral mostrando o movimento do folheto posterior (FP) em direção anterior durante a diástole e a retificação do ponto E-F.
ESQUERDA- geralmente o primeiro sinal ecocardiográfico é a rigidez do movimento do folheto posterior. Notem que este folheto não se desloca para trás livremente com a contração atrial (seta). DIREITA – fase mais avançada do acometimento reumático da valva mitral, com importante espessamento valvar e retificação do ponto E-F.

O Modo M da valva mitral reumática pode auxiliar na definição do Score de Wilkins (Opa!!! você lembra como esse Score é calculado? Um bom tema para uma próxima postagem!).

ESQUERDA – ecocardiograma bidimensional, eixo paraesternal longitudinal, com acometimento reumático da valva mitral. DIREITA – modo M da valva mitral com estenose reumática e espessamento grau 2, com a média de espessamento de 4,5 mm. A aferição do espessamento da cúspide anterior deve ser realizada durante a mesodiástole.

2- Prolapso da Valva Mitral

Ao Modo M, o prolapso da valva mitral exibe redundância da cúspide em relação ao diâmetro do ventrículo esquerdo, o movimento posterior da valva e o espessamento dos folhetos (sobretudo nos casos de degeneração mixomatosa).

ESQUERDA – valva mitral normal. DIREITA – cúspides redundantes com movimento posterior (seta) em relação ao ventrículo esquerdo.
AMARELO – folheto anterior; VERMELHO – folheto posterior

Um outro recurso possível é o Modo M colorido, através do qual pode-se avaliar em que fase do ciclo cardíaco o refluxo mitral ocorre, nos casos em que o prolapso mitral é acompanhado de insuficiência valvar.

P – protossístole; M – mesossístole; T – telessístole. Seta vermelha indicando o refluxo valvar
Modo M colorido do refluxo mitral

3- Insuficiência Aórtica

Nos casos em que o refluxo valvar aórtico incide sobre a valva mitral pode haver uma vibração diastólica (chamada de flutter) da cúspide anterior, bastante característica ao Modo M.

ESQUERDA – fibração (flutter) do folheto anterior. DIREITA – refluxo aórtico com jato incidindo sobre o folheto anterior da valva mitral.

4- Miocardipatia Hipertrófica

O movimento sistólico anterior da valva mitral pode ser observado pelo corte longitudinal paraesternal e pela abordagem apical 4C. Nota-se um alongamento do folheto anterior e sua movimentação encurvada na direção do septo, que, juntamente com a anteriorização de todo o aparelho valvar e subvalvar, contribui ainda mais para a obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo.

Modo M da valva mitral na hipertofia septal assimétrica obstrutiva. Observar o aspecto da válvula “encarcerada” dentro da cavidade ventricular. Seta branca indicando o movimento sistólico anterior (SAM).

5- Amiloidose Cardíaca

A amiloidose constitui o exemplo mais comumente encontrado de infiltração miocárdica e proporciona a observação característica de textura em camada ao Modo M, o que dificulta a escolha da linha correspondente ao endocárdio, assim com na face esquerda do septo interventricular.

Corte transversal dos músculos papilares – aspecto em casca de cebola da parede posterior que impossibilita a identificação do miocárdio
Aspecto em “casca de cebola”

6 – Miocardiopatia Dilatada

Ao Modo M, vários aspectos são característicos:

  • Distância do ponto E da valva mitral e septo
  • Valva mitral posteriorizada
  • Hipocinesia da raiz da aorta
  • Colapso sistólico da valva aórtica
  • Hipocinesia do septo e da parede inferolateral do ventrículo esquerdo
ESQUERDA – aumento da distância E-septo (achado associado ao rebaixamento da função sistólica ventricular). DIREITA – colapso sistólico da valva aórtica denotando baixo débito cardíaco
Aspecto em “pinheiro tombado”

6- Miocardipatia Isquêmica Segmentar

Após um insulto isquêmico com fibrose miocárdica, pode-se notar maior ecorrefringência e afilamento do segmento miocárdico acometido.

Maior hiperrefringência miocárdica denotando presença de fibrose

7- Derrame Pericárdico

O derrame pericárdico se mostra como um espaço ecolucente (anecóico ou livre de ecos) anterior ou ventrículo direito e/ou posterior ao ventrículo esquerdo, além do envolvimento de ambos os ápices ao subcostal ou apical 4C.

Também pode ser observado o movimento anômalo do septo ventricular: pequeno deslocamento posterior seguido de anteriorização na protodiástole, que constitui, em última análise, a tradução da curva em raiz quadrada obtida da hemodinâmica, ou seja, restrição abrupta ao movimento da coluna sanguínea com deslocamento do septo para a direita ou para a esquerda, dependendo do jogo de pressões entre as cavidades (comumente encontrada na pericardite constritiva).

ESQUERDA – derrame pericárdico demonstrado como espaço anecóico. DIREITA – seta indicando deslocamento posterior seguindo de anteriorização do septo interventricular na protodiástole (“septal bounce”).

8 – Hipertensão Pulmonar

Há muitos anos que a ecocardiografia vem sendo utilizada para o diagnóstico e acompanhamento da HAP. Inicialmente, a avaliação qualitativa da HAP era feita pelo modo M e pelo modo bidimensional. Os sinais demonstrados no modo M decorrem da elevação desproporcional da PAP diastólica, em relação ao aumento da pressão diastólica no VD.

Assim, o sinal mais comumente encontrado é a diminuição ou ausência do entalhe da contração atrial sobre o traçado da valva pulmonar. Este sinal, embora clássico, é pouco específico, podendo ocorrer em outras situações, como arritmias cardíacas ou uso de marcapasso. Um outro sinal, considerado mais específico, mas com baixa sensibilidade, é o entalhe mesossistólico do modo M da valva pulmonar, o qual é encontrado nos casos com HAP mais importante.

Convém salientar que o registro da movimentação dos folhetos da valva pulmonar é difícil em adultos, devido ao mau alinhamento do cursor do modo M e à interposição do parênquima pulmonar. Além disso, usualmente, somente um folheto pode ser demonstrado.

A- retificação da curva diastólica e ausência do entalhe da contração atrial em paciente com hipertensão arterial pulmonar. B – No traçado da valva pulmonar durante a sístole podemos observar o entalhe mesossistólico (setas).

Espero que tenha gostado dessa rápida revisão de imagens clássicas do Modo M. Se você gostaria que algum tema fosse abordado aqui no blog, entre em contato através de nossos canais e faça sua sugestão!

Para mais conteúdo como esse, continue acompanhando nosso blog!

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