O átrio esquerdo (AE) contribui de forma direta para o enchimento ventricular através de suas funções de conduto e bomba. Por outro lado, um AE “normofuncionante” é essencial para a manutenção de pressões normais no leito arterial pulmonar.
Não à toa, a avaliação funcional desta cavidade, além dos parâmetros volumétricos, vem sendo cada vez mais destacada, em termos de importância clínica, na literatura médica.
Com isso, a utilização de parâmetros, com impactos prognósticos, deve ser empregada para um melhor entendimento do “status funcional” do AE, na tentativa de identificar, de forma precoce, aqueles pacientes que apresentam maiores riscos de evoluírem com eventos negativos e, portanto, passíveis de um acompanhamento mais rigoroso.
Neste contexto, o índice de rigidez atrial se mostra uma ferramenta de extrema utilidade, uma vez que combina a análise da deformação do AE através do strain de reservatório com a estimativa da pressão capilar pulmonar (PCP) pela relação E/e´.
Índice de Rigidez Atrial = Relação E/e´ / Strain AE Reservatório
Não é novidade que a análise da deformação do AE cumpre importante papel na detecção de alterações intrínsecas da função atrial e nas alterações da função ventricular. A diminuição do strain máximo do AE (strain de reservatório) está relacionada à ocorrência de fibrilação atrial e disfunção do ventrículo esquerdo (VE), por exemplo.
O conceito fundamental aqui é que um AE complacente, ou seja com função de reservatório preservada, é capaz de acomodar maior quantidade de sangue com apenas um pequeno incremento na pressão intracavitária!
Alguns estudos na literatura já comprovaram o valor do índice de rigidez atrial. Kurt et al., avaliou 64 pacientes que foram submetidos à cateterização de câmaras direitas, com avaliação simultânea ecocardiográfica. Desses, 25 pacientes apresentavam fração de ejeção (FE) < 50%, 20 com insuficiência cardíaca com FE preserva (ICFep) e 19 com FE preservada, hipertrofia ventricular esquerda mas sem critério para ICFep pela avaliação da função diastólica.
Todos os 03 grupos apresentaram aumento do volume do AE e redução do strain do AE nas fases de reservatório e de bomba, sem, contudo, haver diferença significativa entre os pacientes com ICFEp e aqueles com disfunção diastólica (pelos parâmetros convencionais). O índice de rigidez atrial, por sua vez, tanto de forma invasiva (cateterismo) quanto não invasiva (relação E/e´ / Strain Reservatório) teve boa correlação com a pressão sistólica da artéria pulmonar e se mostrou o marcador de maior acurácia para diferenciar pacientes com ICFep daqueles com disfunção diastólica sem ICFep.
Kim et al., avaliou o impacto prognóstico do índice de rigidez atrial em 307 pacientes com ICFEp (FE > ou igual a 50% e pressão diastólica final do VE > ou igual a 16 mmHg).
O desfecho primário foi um composto de mortalidade total e hospitalização por insuficiência cardíaca. Os autores determinaram um ponto de corte de 0.26 (valor considerado normal para o índice de rigidez atrial é <0,45) para determinar o risco do desfecho composto em 05 anos.
83 pacientes apresentaram o desfecho primário e a taxa de evento foi, portanto, maior nos pacientes com índice de rigidez atrial > 0.26.
Outros estudos também já documentaram uma maior acurácia do índice de rigidez atrial comparado com o strain de reservatório do AE de forma isolada para diagnosticar ICFep. Neste contexto, a relação E/e´ /Strain do AE reservatório teve um impacto prognóstico superior ao strain de reservatório (AUC: 0.74 x AUC: 0.625, P = < 0.001) nos pacientes com ICFEp.
E qual seria o entedimento por trás dessa correlação entre o índice de rigidez atrial e eventos negativos nos pacientes com ICFep ?
As alterações hemodinâmicas basais no paciente com disfunção diastólica incluem um relaxamento ventricular anormalmente lentificado associado a um aumento da rigidez miocárdica e, portanto, cavitária.
Essas alterações levarão a um aumento das pressões diastólicas do VE que, posteriormente, causarão um aumento da pressão média no AE e da pressão capilar pulmonar. Com o tempo, alterações estruturais e funcionais do AE se estabelecem e podem ser detectadas pelo índice de rigidez atrial.
Assim, um aumento deste índice pode indicar um estágio já avançado do processo patológico e, portanto, se associar de forma mais sensível com desfechos negativos.
Por outro lado, os pacientes já em tratamento (diuréticos e com vasodilatadores) podem apresentar as pressões de enchimento do VE normais, enquanto que as alterações patológicas do AE não serão afetadas, sendo o índice de rigidez atrial um parâmetro importante, neste contexto, na identificação dos pacientes com maior risco de hospitalização por insuficiência cardíaca (e que não seriam assim classificados já que estão com as pressões de enchimento normalizadas).
Um outro detalhe é que muitos pacientes com ICFep apresentam as pressões de enchimento normalizadas em repouso (e alteradas somente durante o esforço), mas com o índice de rigidez apresentando-se alterado ainda assim.
Outras aplicações práticas do índice de rigidez atrial incluem, por exemplo, uma maior taxa de recorrência de FA em pacientes submetidos à ablação e maior taxa de mortalidade em pacientes com amioloidose cardíaca.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.