A calcificação do anel mitral (MAC) é um processo degenerativo crônico que envolve fibrose e calcificação do anel valvar, estrutura que suporta todo o aparato mitral.
A prevalência tem aumentado significativamente em razão do envelhecimento populacional e é condição frequente em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular. Estudos apontam que a presença de MAC, por si, se associa de forma independente com vários eventos cardiovasculares adversos mesmo após ajuste para outros fatores de risco.
Assim, a avaliação da função miocárdica nesses pacientes se torna um passo importante do ponto de vista clínico, sobretudo na estratificação de eventos cardiovasculares futuros.
Neste contexto, os parâmetros do Doppler do anel mitral estão significativamente reduzidos na MAC. Uma velocidade de onda e´ reduzida, por exemplo, resulta em uma relação E/e´ extremamente elevada em razão de um efeito mecânico e, portanto, perdem valor diagnóstico.
Trago aqui um estudo que avaliou a capacidade do strain global longitudinal do ventrículo esquerdo (VE) e do strain do átrio esquerdo (AE) de se associar, de forma independente, com desfechos cardiovasculares em pacientes com MAC isolada.
Um total de 537 pacientes com MAC foram avaliados de forma retrospectiva durante o período entre 2012 e 2016. Aqueles com (1) fibrilação atrial (FA), (2) disfunção valvar aórtica significativa, (3) insuficiência mitral importante, (4) frequência cardíaca > 100 bpm ou com (5) imagem inadequada para o strain foram excluídos.
Ao final, 275 pacientes foram elegíveis para a análise. O desfecho primário foi um composto de morte por causa cardiovascular e admissão hospitalar por insuficiência cardíaca (IC).
A data índice foi aquela da realização do ecocardiograma e os pacientes foram acompanhados até a data do primeiro evento cardiovascular ou a data da última consulta ambulatorial antes da perda de seguimento.
a MAC foi definida como a presença de depósitos densos de calcificação na base dos folhetos da valva mitral entre os átrio e ventrículo esquerdos, avaliados a partir do ecocardiograma transtorácico.
A gravidade/intensidade da MAC foi avaliada através da extensão geométrica do acometimento do anel valvar, mas também através da repercussão hemodinâmica.
Do ponto de vista anatômico, a MAC foi classificada como leve quando na presença de calcificação focal, com acometimento < 120º do anel mitral; moderada quando na presença de calcificação que acomete 120-180º da circunferência do anel mitral; e importante quando a extensão da calcificação ultrapassa > 180º.
Já em relação à repercussão hemodinâmica, a gravidade da MAC foi avaliada de acordo com o gradiente transmitral: leve – < 3 mmHg; moderada – 3-5 mmHg; e importante ≥ 5 mmHg.
Para avaliar a associação do strain do AE (reservatório) e do SGL com desfechos clínicos, uma análise de subgrupos foi realizada: MAC leve e MAC moderada a importante.
A idade média da população estudada foi de 73.7 ± 11anos e 175 pacientes (63.6%) dos participantes eram do sexo feminino. Durante o seguimento médio de 42 meses, 34 (12.4%) eventos de desfecho primário ocorreram, incluindo 9 mortes e 32 admissões por IC.
Os pacientes que apresentaram o desfecho primário composto tinham maior prevalência de diabetes. Por outro lado, as taxas das outras condições não foram significativamente diferentes entre os grupos.
O SGL médio foi de 16.6% ± 3.3% e o strain do AE médio foi de 22.0% ± 6.4%. O strain de conduto (8.5% ± 4.5%) foi notadamente menor do que a fase de bomba (13.5% ± 5.3%) .
Pacientes que apresentaram desfecho primário tiveram menor fração de ejeção (56.4% ± 16.3% x 64.6% ± 11.1%, P =0.001) e maiores valores de volume do AE indexado (48.9 ± 15.6 x 43.0 ± 15.4 ml/m², P = 0.038).
A relação E/A foi significativamente maior nos pacientes com desfecho primário (1.1 ± 0.6 x 0.8 ± 0.6, P = 0.018), enquanto que as velocidades das ondas e´ foram similares.
Aqueles com desfecho primário tiveram SGL menores (14.7% ± 3.8% x 16.3% ± 3.3%; P = 0.010), bem como menores valores do strain do AE reservatório (18.3% ± 7.1% x 21.4% ± 6.1%; P 0.006) e bomba (11.0% ± 6.0% x 13.2% ± 5.0%; P = 0.019) quando comparados com aqueles pacientes que não apresentaram o desfecho primário composto.
A associação entre a intensidade da MAC e os valores de strain estão representados na próxima figura.
À medida em que o grau de MAC se acentua (baseado na classificação anatômica), o strain (reservatório) do AE apresenta uma curva em queda, porém o mesmo não foi observado em relação ao SGL e ao strain do AE fases de bomba e conduto.
Já quando a avaliação do grau de MAC se dá pelo parâmetro hemodinâmico (gradiente médio), os parâmetros SGL, strain AE reservatório e conduto apresentam uma curva em queda, com exceção do strain do AE fase de bomba.
Com isso, pode-se concluir que a intensidade da MAC avaliada pelo gradiente médio, ou seja, pelo parâmetro hemodinâmico, se associa de forma mais próxima com a disfunção tanto do VE quanto do AE.
Para a comparação dos desfechos avaliados, foi realizada uma nova divisão entre os pacientes de acordo com a média do SGL (16.4%) e do strain reservatório (21.0%).
Pacientes com SGL reduzido apresentaram maior incidência do desfecho primário composto quando comparados com aqueles com SGL normal. Pacientes com strain AE reservatório diminuído também mostraram uma maior incidência de eventos negativos.
Quando considerados o SGL e o strain AE reservatórios em conjunto, os pacientes que apresentaram estes dois parâmetros reduzidos tiveram a maior incidência do desfecho primário composto.
Comparando com o grupo que apresentou tanto o SGL quanto o strain AE reservatório preservados, o HR para o desfecho primário foi de 2.49 (95%IC: 0.80-7.75) no grupo apenas com SGL reduzido, 2.62 (95%IC: 0.88-7.81) no grupo com apenas o strain AE reservatório diminuído e de 5.05 (95%IC: 1.93-13.20) no grupo com ambos os parâmetros reduzidos.
Após ajuste por múltiplas variáveis, o SGL (HR 1.25, 95%IC: 1.12-1.38; P < 0.001), o strain AE reservatório (HR 0.86, 95%IC: 0.80-0.92; P < 0.001), strain AE fase de conduto (HR 0.90, 95%IC: 0.82-0.99; P = 0.027), strain fase de bomba (HR 0.88, 95%IC: 0.81-0.95; P = 0.002), volume indexado do AE (HR 1.04, 95%IC: 1.01-1.06; P < 0.001), E/e´ (HR 1.04, 95%IC: 1.00-1.06; P = 0.049) e a relação E/A (HR 2.61. 95%IC: 1.59-4.29; P < 0.001) permaneceram como associados, de forma independente, com o desfecho primário.
A associação do SGL e do Strain AE reservatório com o desfecho primário composto foi consistente tanto na MAC leve quanto na MAC moderada a importante.
Ambos tiveram valor incremental para predizer os eventos do desfecho primário em relação às variáveis clínicas e à relação E/A.
De acordo com os autores, os achados principais deste estudo são que (1) tanto o SGL quanto o strain AE reservatório diminuem à medida em que a MAC se intensifica e (2) ambos se associaram com o desfecho primário, sendo indicadores prognósticos independentes após o ajuste de múltiplas variáveis. Ainda (3), o SGL e o strain AE reservatório apresentaram valor incremental na associação com parâmetros clínicos e com parâmetros ecocardiográficos convencionais.
Portanto, estas variáveis podem ser úteis para prover informações adicionais sobre o risco de eventos futuros nestes pacientes levando em consideração as limitações dos parâmetros ecocardiográficos convencionais para avaliar as funções do VE e do AE no contexto de MAC.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.